Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Положению о Всероссийском конкурсе "Лучший
проект государственно-частного взаимодействия в
здравоохранении", утвержденному приказом Министерства
здравоохранения РФ
от 30 июня 2015 г. N 394
Анкета-заявка
на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучший инфраструктурный проект на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении"
I |
Федеральный орган исполнительной власти/орган государственной власти субъекта Российской Федерации или организация-инвестор, представляющая анкету-заявку |
|
II |
Общие сведения об инфраструктурном проекте на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении и его инициаторе |
|
1 |
Наименование проекта |
|
2 |
Реквизиты соглашения о реализации проекта* |
|
3 |
Инициатор проекта |
|
4 |
Информация о сторонах соглашения о реализации проекта. В отношении частного партнера указывается наименование юридического лица и единый государственный регистрационный номер** |
|
5 |
Место реализации проекта |
|
6 |
Сроки реализации проекта |
|
7 |
Цель проекта |
|
8 |
Краткое описание проекта |
|
9 |
Фактический (ожидаемый) результат реализации проекта, в том числе создаваемое количество койко-мест и число амбулаторно-поликлинических посещений в год в результате реализации проекта |
|
10 |
Перечень и стоимость (млн рублей) проведенных работ по проекту |
|
Ill |
Социально-экономическая и бюджетная эффективность проекта |
|
1 |
Информация о соответствии проекта целям и задачам государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. N 294 |
|
2 |
Информация о соответствии проекта приоритетам развития субъекта Российской Федерации |
|
3 |
Социально-экономический и бюджетный эффект от реализации проекта |
|
IV |
Эффективность реализации проекта в рамках государственно-частного партнерства |
|
1 |
Суммарный объем капитальных затрат (сумма затрат на строительство (модернизацию, реконструкцию) объекта), млн рублей |
|
2 |
Суммарный объем текущих затрат (сумма затрат на эксплуатацию и содержание объекта), млн рублей |
|
3 |
Суммарный объем затрат на подготовку проекта, млн рублей |
|
4 |
Источники финансирования проекта: - объем бюджетных средств; - источники, объем и стоимость привлечения внебюджетных средств (раздельно для капитальных и текущих затрат); - доля внебюджетного финансирования в общем объеме капитальных затрат на этапах строительства и эксплуатации; - дополнительные затраты по проекту (затраты, которые возникают в случае реализации рисков по проекту и направлены на устранение негативных последствий); - распределение рисков проекта и механизмы управления рисками |
|
5 |
Формы участия сторон соглашения о реализации проекта |
|
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.
Достоверность информации, представленной в составе заявки, гарантирую.
_________________________ ____________ ____________________
(Занимаемая должность) (Подпись) (Ф.И.О.)
______________________________
* К анкете-заявке прилагаются копия соглашения о реализации проекта, бизнес-план/технико-экономическое обоснование/финансовая модель проекта и другие документы, необходимые для оценки эффективности проекта.
** К анкете-заявке прилагаются заверенные руководителем юридического лица копии устава юридического лица и выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.