Приложение 3. Справка

Приложение 3
к Положению

                       Бланк администрации области

                              Справка

                        Серия ________ N ________

     Выдана гражданину(ке)______________________________________________

                                       (фамилия)

________________________________________________________________________

 имя, отчество, год рождения)

в том,  что  он(она) принимал участие в работах по ликвидации последствий

аварии в 1957 г. на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

в период с "______"____________________ 19_____г. по

________________________________________________________________________

            (наименование населенного пункта,

________________________________________________________________________

             района, области)

или проживал(а) в населенном пункте_____________________________________

                                       (наименование

________________________________________________________________________

         населенного пункта, района, области)

в период с "_____"____________19___г. по "_____"_________________19___г.,

подвергшимся радиационному  загрязнению  вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в ре-

ку Теча и был(а) эвакуирован(а), переселен(а) или добровольно выехал(а) в

"_____"________________19____г. (ненужное зачеркнуть).

     Данные сведения внесены на основании________________________________

________________________________________________________________________

     (указать наименование документа, номер, дату и организацию,

________________________________________________________________________

         выдавшую документ)

     Глава администрации области  ___________________________________

                                   (подпись)                (Ф.И.О.)

                                              М.П.