Приложение 3. Образец единой формы лицензии

Приложение 3
к постановлению администрации
области от 19 декабря 1992 г. N 363

                      Образец единой формы лицензии

                                     Администрация___________района

                                                             (города)

                                     ЛИЦЕНЗИЯ N______от_________________

     На право торговли__________________________________________________

                          (наименование товара)

Выдана заявителю________________________________________________________

                (наименование торгового предприятия или физического

________________________________________________________________________

   лица, его адрес, номер и дата заявления, документ, удостоверяющий

________________________________________________________________________

      личность (номер, дата выдачи)

1. Наименование и характеристика товара     ____________________________

   (ед.измерения,количество,изготовитель,   ____________________________

   страна)                                  ____________________________

2. Документ,удостоверяющий источник         ____________________________

   поступления товара                       ____________________________

3. Документ,гарантирующий его                ___________________________

   качество                                  ___________________________

4. Объявленный доход от реализации           ___________________________

   данного товара                            ___________________________

5. Размер платы за лицензию                  ___________________________

6. Срок действия лицензии до                 ___________________________

Заместитель главы

администрации                                ___________________________

                                                   (подпись)

печать