Приложение

Приложение
к Изменениям, которые вносятся
в приказ Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 3 марта 2014 г. N 1271
"Об утверждении форм документов,
используемых Федеральной службой
по надзору в сфере здравоохранения
в процессе лицензирования
деятельности по производству
и техническому обслуживанию (за
исключением случая, если техническое
обслуживание осуществляется для
обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники",
утвержденным приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 18.05.2015 N 3292

Приложение N 17

В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения

Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

                              предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

    индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                                его личность)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица/государственный регистрационный номер записи о государственной

            регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит   предоставить   дубликат   (копию)   лицензии   на  осуществление

деятельности  по производству и техническому обслуживанию (за исключением

случая,  если  техническое  обслуживание  осуществляется  для обеспечения

собственных  нужд  юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

           за предоставление дубликата лицензии (дата, номер))

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель     _____________     ____________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)

                                     М.П.