Приложение 3. Заявление

Приложение 3

                                     Начальнику лицензионно-аккредита-

     НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ         ционного центра при комитете по

        (штамп)                      фармацевтической деятельности

                                     администрации Новосибирской

                                     области

                             Заявление

     Просим выдать государственную лицензию на право осуществления фарма-

цевтической деятельности

________________________________________________________________________

     наименование учреждения, Ф.И.О. физического лица

________________________________________________________________________

     К заявлению прилагается:

     1. Копия свидетельства о государственной регистрации учреждения

     (предприятия), заверенная в нотариальном порядке.

     2. Копия Устава (Положения) лицензируемого учреждения, утвержденного

     в установленном порядке (заверенная в нотариальном порядке).

     3. Копия ордера или договора об аренде помещения, оборудования

     (заверенная в нотариальном порядке).

     4. Список заявляемых на лицензирование видов фармацевтической

     деятельности, услуг.

     5. Заключение государственного санитарного надзора.

     6. Заключение государственного пожарного надзора.

     7. Копия платежного поручения об уплате единовременного сбора за

     выдачу лицензий.

     Приложение: на ________ листах

     Руководитель__________________________________________

                     подпись               ф.и.о.