Приложение 17
к приказу Федеральной службы
по гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
от 9 июня 2015 г. N 355
Выписка
из реестра лицензий на_______________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
N п/п |
Полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ОГРН, ИНН Фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРНИП, ИНН Лицензируемый вид деятельности (с указанием выполняемых работ и оказываемых услуг) |
N приказа Дата выдачи лицензии (переоформленной лицензии, дубликата лицензии) |
Номер лицензии Сведения о регистрации лицензий в реестре лицензий |
Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов |
Основание и срок приостановления и возобновления действия лицензии (реквизиты решений) |
Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий (реквизиты решений) |
Основание и дата прекращения действия лицензии |
Основание и дата проведения проверок лицензиатов (реквизиты актов проверок) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________________ ___________________ _____________________
(должность)* (подпись) (Ф.И.О.)
______________________________
* В центральном аппарате Росгидромета - руководитель Росгидромета (заместитель руководителя), начальник УДПК Росгидромета.
В территориальном органе - начальник (заместитель начальника) территориального органа