Приложение 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 5
к приказу Федеральной службы
по гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
от 9 июня 2015 г. N 355

                               В ________________________________________

                                     (указывается полное наименование

                               __________________________________________

                                        лицензирующего органа)

Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

           (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

    сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

_________________________________________________________________________

организационно-правовая форма, адрес его места нахождения, адреса мест

     осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии

 требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

     N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

_________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

_________________________________________________________________________

     имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест

_________________________________________________________________________

 осуществления лицензируемой деятельности в соответствии требованиями

 пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О

  лицензировании отдельных видов деятельности", данные документа,

                удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП)____________________________________________________________

               (государственный регистрационный номер записи о создании

             юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

             внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном

             предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса

               места нахождения органа, осуществившего государственную

                                   регистрацию)

ИНН______________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

        постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с

       указанием наименования и почтового адреса налогового органа с

                            почтовым индексом)

_________________________________________________________________________

просит о прекращении действия лицензии на осуществление _________________

_________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктами 44 и 45 части 1

_________________________________________________________________________

статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

_________________________________________________________________________

отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых

_________________________________________________________________________

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с

_________________________________________________________________________

Положением о лицензировании данного вида деятельности, утверждённым

_________________________________________________________________________

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г.

                                    N 1216)

Руководитель __________________________ _______________ _________________

             (наименование организации)     (подпись)      (Ф.И.О.)

                                   М.П.      ____________________________

                                                        (дата)

Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: _____________________