Приложение N 4

Приложение N 4
к решению Государственной комиссии
по радиочастотам при Минкомсвязи России
от 30 июня 2015 г. N 15-33-08

Приложение N 14
(для физического лица)

			В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

(в случае переоформления разрешения в связи с изменениями сведений о физическом лице, указанных в пунктах 1-7 настоящего заявления, в случае переоформления разрешения на физическое лицо - нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов)

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Адрес места жительства
5.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 230-18-46"
6.	Код города, номер факса	пример заполнения: "(495) 230-15-31"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "771401447351"
8.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
9.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот	пример заполнения: "05-11-05-098 от 19.12.2007"
10.	Категория сети электросвязи	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
11.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
12.	Принадлежность территории к районам Крайнего Севера (нужное отметить)	да
		нет
13.	Номер и дата переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"

Прошу переоформить разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия доверенности от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица). 2. Нотариально заверенная копия договора уступки прав на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае переоформления разрешения нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов). 3. Доверенность от физического лица на право передачи персональных данных физического лица (в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица). 4. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в электронном виде в формате Excel по форме приложения N 1.*(1)

*(2)

__________________ (подпись)

____________________ (инициалы, фамилия)

Приложение N 1
к приложению N 9

Выписка
из частотно-территориального плана РЭС (сети)

Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "07-004201Д"
Дата выдачи разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "15.05.2007"
Служба радиосвязи	пример заполнения: "сухопутная подвижная"

N станции / обозначение в сети	Тип РЭС	Адрес места установки РЭС*	Географические координаты места установки РЭС**		Высота подвеса антенны от уровня земли	Азимут излучения / азимут главного лепестка антенны	Мощность передатчика / мощность на выходе передатчика	Частоты
			Широта	Долгота				Прием	Передача
					м	град	Вт	МГц	МГц
пример заполнения: "БС-1"		пример заполнения: "Респ. Коми, г. Сыктывкар, ул Карла Маркса, водобашня"	пример заполнения: "61N4000"	пример заполнения: "50E4900"	пример заполнения: "40"	пример заполнения: "0 - 360"	пример заполнения: "20"	пример заполнения: "43,700"	пример заполнения: "43,700"
пример заполнения: "АС-1"		пример заполнения: "Респ. Коми, г. Сыктывкар, м. Тентюково, участок канализационных сетей"	пример заполнения: "61N4200"	пример заполнения: "50E5000"	пример заполнения: "25"	пример заполнения: "0 - 360"	пример заполнения: "20"	пример заполнения: 43,700"	пример заполнения: "43,700"

_____________________________

* Адресные сведения о местах размещения РЭС указываются в соответствии с адресным классификатором ФИАС.

** Значения указываются в соответствии с протоколом измерений географических координат фактического места размещения РЭС.

Руководитель*(2) М.П.	__________________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)
(при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)

_____________________________

*(1) Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС. В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.

*(2) В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.