Приложение N 3

Приложение N 3
к решению Государственной комиссии
по радиочастотам при Минкомсвязи России
от 30 июня 2015 г. N 15-33-08

Приложение N 13
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)

				В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

(переоформление на новое юридическое лицо, являющееся правопреемником, или на новое юридическое лицо, являющееся новым обладателем права на использование радиочастот или радиочастотных каналов, а также в случае переоформления разрешения в связи с изменением сведений о юридическом лице, указанных в пунктах 1, 2, 6-8 настоящего заявления)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*(1)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Код города, номер факса	пример заполнения: "(499) 230-15-31"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
10.	Номера и даты решений ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Сроки действия решений ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
11.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
12.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13.	Субъект Российской Федерации, на территории которого используется РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
14.	Номер и дата переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2006"
15.	Принадлежность территории к районам Крайнего Севера (нужное отметить)	да
		нет
16.	Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)	пример заполнения: "ОРТ"

Просим переоформить разрешение на использование радиочастот или

радиочастотных каналов с ________________________________________________

 (наименование юридического лица, на которое было оформлено разрешение)

на _____________________________________________________________________.

 (наименование нового юридического лица)

Приложение:

1. Копия передаточного акта или разделительного баланса.*(2) 2. Нотариально заверенная копия договора уступки прав на использование радиочастот или радиочастотных каналов.*(3) 3. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов.*(4) 4. Перечень переоформляемых разрешений на использование радиочастот или радиочастотных каналов в электронном виде в формате Excel с указанием номера разрешения, даты выдачи, даты окончания срока действия, территории использования).*(5) 5. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в электронном виде в формате Excel по форме приложения N 1.*(6)

Руководитель*(7) М.П.	__________________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)
(при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)

Приложение N 1
к приложению N 9

Выписка
из частотно-территориального плана РЭС (сети)

Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "07-004201Д"
Дата выдачи разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "15.05.2007"
Служба радиосвязи	пример заполнения: "сухопутная подвижная"

N станции / обозначение в сети	Тип РЭС	Адрес места установки РЭС*	Географические координаты места установки РЭС**		Высота подвеса антенны от уровня земли	Азимут излучения / азимут главного лепестка антенны	Мощность передатчика / мощность на выходе передатчика	Частоты
			Широта	Долгота				Прием	Передача
					м	град	Вт	МГц	МГц
пример заполнения: "БС-1"		пример заполнения: "Респ. Коми, г. Сыктывкар, ул Карла Маркса, водобашня"	пример заполнения: "61N4000"	пример заполнения: "50E4900"	пример заполнения: "40"	пример заполнения: "0 - 360"	пример заполнения: "20"	пример заполнения: "43,700"	пример заполнения: "43,700"
пример заполнения: "АС-1"		пример заполнения: "Респ. Коми, г. Сыктывкар, м. Тентюково, участок канализационных сетей"	пример заполнения: "61N4200"	пример заполнения: "50E5000"	пример заполнения: "25"	пример заполнения: "0 - 360"	пример заполнения: "20"	пример заполнения: 43,700"	пример заполнения: "43,700"

_____________________________

* Адресные сведения о местах размещения РЭС указываются в соответствии с адресным классификатором ФИАС.

** Значения указываются в соответствии с протоколом измерений географических координат фактического места размещения РЭС.

Руководитель*(7) М.П.	__________________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)
(при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)

_____________________________

*(1) Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

*(2) Прилагается в случае при реорганизации юридического лица в форме разделения или выделения.

*(3) Прилагается в случае переоформления разрешения на нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

*(4) Прилагается в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица.

*(5) Прилагается в случае переоформления двух и более разрешений.

*(6) Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС.

*(7) В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.