Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Государственной комиссии
по радиочастотам при Минкомсвязи России
от 30 июня 2015 г. N 15-33-08

Приложение N 9
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)

			В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*(1)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Код города, номер факса	пример заполнения: "(499) 230-15-31"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
10.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Срок действия решения ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
11.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
12.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13.	Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)	пример заполнения: "ОРТ"
14.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
15.	Принадлежность территории к районам Крайнего Севера (нужное отметить)	да
		нет
16.	Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2006"
17.	Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением ГКРЧ)	пример заполнения: "до 01.07.2020"

Просим продлить срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица). 2. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в электронном виде в формате Excel по форме приложения N 1*(2).

Руководитель*(3) М.П.	__________________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)
(при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)

Приложение N 1
к приложению N 9

Выписка
из частотно-территориального плана РЭС (сети)

Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "07-004201Д"
Дата выдачи разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "15.05.2007"
Служба радиосвязи	пример заполнения: "сухопутная подвижная"

N станции / обозначение в сети	Тип РЭС	Адрес места установки РЭС*	Географические координаты места установки РЭС**		Высота подвеса антенны от уровня земли	Азимут излучения / азимут главного лепестка антенны	Мощность передатчика / мощность на выходе передатчика	Частоты
			Широта	Долгота				Прием	Передача
					м	град	Вт	МГц	МГц
пример заполнения: "БС-1"		пример заполнения: "Респ. Коми, г. Сыктывкар, ул Карла Маркса, водобашня"	пример заполнения: "61N4000"	пример заполнения: "50E4900"	пример заполнения: "40"	пример заполнения: "0 - 360"	пример заполнения: "20"	пример заполнения: "43,700"	пример заполнения: "43,700"
пример заполнения: "АС-1"		пример заполнения: "Респ. Коми, г. Сыктывкар, м. Тентюково, участок канализационных сетей"	пример заполнения: "61N4200"	пример заполнения: "50E5000"	пример заполнения: "25"	пример заполнения: "0 - 360"	пример заполнения: "20"	пример заполнения: 43,700"	пример заполнения: "43,700"

_____________________________

* Адресные сведения о местах размещения РЭС указываются в соответствии с адресным классификатором ФИАС.

** Значения указываются в соответствии с протоколом измерений географических координат фактического места размещения РЭС.

Руководитель*(3) М.П.	__________________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)
(при наличии - для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью)

_____________________________

*(1) Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

*(2) Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС.

*(3) В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.