Статья 6. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

Статья 6. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

1. Основные положения

1.1. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 года N 03-01 и согласованного с Минфином России и Минздравом России.

1.2. Типовой договор о финансировании обязательного медицинского страхования утвержден Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, декабрь 1993 г. и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

2. Права и обязанности Фонда

2.1. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней необходимого уставного фонда и лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования, заключенных договоров страхования и договоров с лечебно-профилактическими учреждениями на предоставление медицинских услуг, обеспечивающих реализацию территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования.

2.2. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией профинансировать ее. При непоступлении, несвоевременном поступлении или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкций о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы формирования и порядок использования финансовых фондов и резервов на проведение обязательного медицинского страхования.

3. Права и обязанности страховых медицинских организаций

3.1. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

3.2. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Новосибирской области, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг в рамках Территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данных о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

3.3. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию на территории Новосибирской области разрабатываются Фондом обязательного медицинского страхования с учетом требований Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Федеральной службы РФ по надзору за страховой деятельностью.

4. Использование средств

4.1. Полученные от Фонда страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию используются страховыми медицинскими организациями:

а) для оплаты медицинских услуг лечебно-профилактическим учреждениям в соответствии с заключенными договорами на предоставление медицинской помощи;

б) на формирование фондов и резервов страховых медицинских организаций.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.2. По окончании срока действия договора между Фондом и страховыми медицинскими организациями определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования. При заключении договора на следующий период, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.3. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.4. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации.

В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

5. Ответственность сторон

5.1. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

5.2. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной суммы.

5.3. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

5.4. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на текущем счете, средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.