Статья 7. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

Статья 7. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1.Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

1.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организаций строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора являются перечень оказываемых учреждением услуг.

1.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

1.4. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Утверждение и индексация тарифов медицинских услуг в рамках ОМС осуществляется комиссией по Государственному регулированию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Новосибирской области и разрабатывается и утверждается Управлением здравоохранения администрации Новосибирской области и областным Фондом ОМС по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией врачей, страховыми медицинскими организациями, профсоюзом медицинских работников.

1.5. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной территориальной базовой программой обязательного медицинского страхования, вне территории, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового медицинского страхования граждан.

2. Права и обязанности медицинских учреждений

2.1. Медицинское учреждение заключает договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, имеющей договор с областным Фондом обязательного медицинского страхования на финансирование медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2.2. Медицинское учреждение ведет учет оказанных услуг и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

2.3. Медицинские учреждения, выполняющие программу обязательного медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы обязательного медицинского страхования.

2.4. Медицинские учреждения в системе обязательного медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.

3. Права и обязанности страховых медицинских организаций

3.1. Страховая медицинская организация имеет право:

- выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам обязательного медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном порядке иск к медицинскому учреждению от имени застрахованного лица на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по вине лечебного учреждения по основаниям, предусмотренным действующим законодательством;

3.2. Страховая медицинская организация обязана:

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с Временным положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным Управлением здравоохранения, областным Фондом обязательного медицинского страхования, по согласованию с ассоциацией врачей и страховщиками;

- защищать интересы застрахованных;

- создавать резервный фонд для обеспечения устойчивости страховой деятельности;

- в случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

4. Ответственность сторон

4.1. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества, объема или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

4.2. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном условиями договора.

4.3. По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением.