Приложение 3. Заявление-обязательство

Приложение 3

В администрацию________________района
Серия N ______ г.Новосибирска

Заявление-обязательство
(утв. постановлением мэра от 19 января 1995 г. N 32)

В соответствии с Постановлением администрации Новосибирской области от 01.02.94 N 32 "О порядке выплаты компенсации (субсидий) гражданам на оплату жилья и коммунальных услуг"

    Я____________________________________________________________

             (фамилия,имя,отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу ул___________________дом_______кв______

общей площадью (жилой для коммунальных квартир)_______кв.м прошу предоставить компенсацию на оплату жилья и коммунальных услуг.

Я обязуюсь:

1. Предоставить точные сведения, касающиеся состава и доходов моей семьи, и разрешить проверять сообщенную мною информацию.

Я осведомлен(а) о том, что раз в квартал должен(а) посетить орган, предоставивший мне субсидию, для прохождения собеседования и переаттестации.

2. Немедленно информировать о любых изменениях формы собственности жилья (сдано в найм или аренду, приватизировано, продано, подарено), о выезде из жилого помещения, на которое оформлена субсидия, о любых изменениях в составе моей семьи и совокупном доходе.

Не вносить самовольно каких-либо изменений в расчет по оплате жилья и коммунальных услуг.

3. Возместить убытки, если не верно выплаченные от моего имени суммы были результатом несоблюдения мною обязательства представлять запрашиваемую информацию точно и в срок.

4. Своевременно вносить платежи за оплату жилья, техническое обслуживание и коммунальные услуги.

5. Для назначения субсидии представлять следующие данные:

5.1.

-----------------------------------------------------------------------\

NN |   Состав семьи    | Место работы (учебы)      |Совокупный доход   |

п/п|    (Ф.И.О.)       |(включая совместительство) |каждого члена      |

   | (подтвержденный   |                           |семьи, подтвержден-|

   |жил. организацией) |                           |ный документально  |

---+-------------------+---------------------------+-------------------|

---+-------------------+---------------------------+-------------------|

---+-------------------+---------------------------+-------------------|

---+-------------------+---------------------------+-------------------|

---+-------------------+---------------------------+-------------------|

-----------------------------------------------------------------------/

     5.2. Полное  начисление  по  данным  жилищной  организации на оплату

жилья и коммунальных услуг (отопление,  горячее, холодное водоснабжение и

канализации,     газоснабжение     при     наличии     газовой     плиты)

_________________руб.

     5.3. Основание,  подтверждающее  право  на  льготы по оплате жилья и

коммунальных услуг__________________в сумме__________руб.

                      (вид льготы)

    С Положением о порядке компенсаций ознакомлен(а).

     Назначенную сумму   компенсаций_____________руб.  прошу  перечислять

в________________________________________________________

               (наименование жилищной организации:

_________________________________________________________________

                 ЖЭУ,ЖКО,ЖСК (его N или название)

на мой лицевой счет N_______________________

    Заявление-обязательство в трех экземплярах.

  Администрация района    Жилищная организация     Заявитель

_______________________   ______________________   ________________

   (должность, Ф.И.О.        (должность, Ф.И.О.      (дата,подпись)

 подпись, печать, дата)    подпись, печать, дата)

Управляющий делами

В.П.Сысоев