Приложение N 1. Отчет о расходовании средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи федеральными государственными учреждениями

Приложение N 1
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 14 июля 2015 г. N 127

Отчет
о расходовании средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи федеральными государственными учреждениями

	на1 _____________ 20 г.			Коды
		(месяц)	Дата
Наименование ТФОМС		(месяц)	по ОКПО
			по ОКТМО
Периодичность: месячная
Единица измерения: тыс. руб			по ОКЕИ	384

I. Сведения об объеме и стоимости специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Наименование федерального государственного учреждения	Оказание медицинской помощи	Объем специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС					Стоимость специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС
		установлено решением комиссии на 2015 год по состоянию на 1 июля 2015 года года	установлено решением комиссии на 2015 год по состоянию на отчетную дату		исполнено на отчетную дату		установлено решением комиссии на 2015 год по состоянию на 1 июля 2015 года	установлено решением комиссии на 2015 год по состоянию на отчетную дату		исполнено на отчетную дату
					исполнено на отчетную дату
			всего	в том числе за счет средств НСЗ ФОМС	всего	в том числе за счет средств НСЗ ФОМС		всего	в том числе за счет средств НСЗ ФОМС	всего	в том числе за счет средств НСЗ ФОМС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Минздрав России
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям
	в условиях дневного стационара (пациенто-день)
	в условиях дневного стационара (случай госпитализации)
	в стационарных условиях (случай госпитализации)
ФМБА России
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям
	в условиях дневного стационара (пациенто-день)
	в условиях дневного стационара (случай госпитализации)
	в стационарных условиях (случай госпитализации)
ФАНО России
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям
	в условиях дневного стационара (пациенто-день)
	в условиях дневного стационара (случай госпитализации)
	в стационарных условиях (случай госпитализации)
ИТОГО	в условиях дневного стационара (пациенто-день)
	в условиях дневного стационара (случай госпитализации)
	в стационарных условиях (случай госпитализации)

II. Сведения об объеме и стоимости специализированной медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, федеральными государственными учреждениями

Наименование федерального государственного учреждения

Оказание медицинской помощи

Объем специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями

Стоимость специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями

запланировано на 2015 год по состоянию на отчетную дату

исполнено на отчетную дату, согласно счетам, оплаченным территориальным фондом

запланировано на 2015 год по состоянию на отчетную дату

исполнено на отчетную дату, согласно счетам, оплаченным территориальным фондом

всего

в том числе за счет средств НСЗ ФОМС

всего

в том числе за счет средств НСЗ ФОМС

всего

в том числе за счет средств НСЗ ФОМС

всего

в том числе за счет средств НСЗ ФОМС

Минздрав России

в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям

в условиях дневного стационара (пациенто-день)

в условиях дневного стационара (случай госпитализации)

в стационарных условиях (случай госпитализации)

ФМБА России

в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям

в условиях дневного стационара (пациенто-день)

в условиях дневного стационара (случай госпитализации)

в стационарных условиях (случай госпитализации)

ФАНО России

в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям

в условиях дневного стационара (пациенто-день)

в условиях дневного стационара (случай госпитализации)

в стационарных условиях (случай госпитализации)

ИТОГО

в условиях дневного стационара (пациенто-день)

в условиях дневного стационара (случай госпитализации)

в стационарных условиях (случай госпитализации)

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Назад		Приложение >> N 2. Порядок представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования отчета о расходовании средств нормированного...
	Содержание Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 июля 2015 г. N 127 "Об утверждении формы и порядка...