Приложение 12. Акт сдачи отходов, направляемых на объект для размещения отходов

Приложение 12
к правилам

Акт N _______ сдачи отходов,
направляемых на объект для размещения отходов

_____________________________________________ наименование природопользователя, сдающего отходы

______________________________________________

наименование объекта для размещения отходов

___________________ ___________________________________________________

 N |  Наименование | Количество|  Химический   | Тара,   |  Способ     |

п/п|     отходов   | отходов,  |  состав, класс| упаковка|  обезвре-   |

   |               | мЗ (тонн) |  опасности,   |         |  живания,   |

   |               |           |  характерис-  |         |  захоро-    |

   |               |           |  тика (агре-  |         |  нения,скла-|

   |               |           |  гатное сос-  |         |  дирования  |

   |               |           |  тояние, вла- |         |  отходов    |

   |               |           |  жность, ле-  |         |             |

   |               |           |  тучесть и    |         |             |

   |               |           |  др.)         |         |             |

___|_______________|___________|_______________|_________|_____________|

 1 |      2        |   3       |      4        |   5     |      6      |

___|_______________|___________|_______________|_________|_____________|

     ____________________________

     ____________________________

     ____________________________

     Подпись

     ответственного работника предприятия

     ---------------------- линия отреза ----------------------------

                Контрольный талон приема отходов N ____

          (выдается заказчику, заполняется представителем объекта)

     Наименование объекта, принявшего отходы __________________________

     Наименование предприятия, сдавшего отходы ________________________

     Лицо, ответственное за сдачу отходов _____________________________

     Дата приема _______________   N автомашины _______________________

     Тара ______________________   Количество (мЗ,тонн) _______________

     Наименование отходов _____________________________________________

     Лицо, принявшее отходы ___________________________________________

                             должность, фамилия, подпись, дата

     М.П.

     --------------------------------------

     *) для природопользователей по размещению отходов