Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

         Я, _________________________________________________________,

    родившийся____________года, работающий____________________________

    ______________________________, проживающий_______________________

    ______________________________________________ даю согласие балло-

    тироваться кандидатом  в депутаты Новосибирского областного Совета

    депутатов по _______ избирательному округу.

        Дата___________, Подпись______________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Новосибирского областного Совета депутатов по ____избирательному округу:

N п/п	Фамилия,имя, отчество	Дата рож- дения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата подпи- сания
---	-------------------	------	-----------	-------------	-------

     Подписной лист   удостоверяю:_______________________________

                                         (подпись и дата)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(Фамилия,имя отчество,место жительства,серия и номер паспорта или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

          Кандидат: _____________________________________

                     (подпись, дата, фамилия и инициалы)

   Подделка подписного листа преследуется по статье 133 УК РСФСР