Приложение N 4. Заявка на аккредитацию средства массовой информации при Государственной Думе

Приложение N 4
к Правилам аккредитации
журналистов и технических
специалистов средств массовой
информации при
Государственной Думе
Федерального Собрания
Российской Федерации,
утвержденным распоряжением
Государственной Думы
Федерального Собрания РФ
от 2 июля 2015 г. N 175р-1

                                   Заместителю Руководителя Аппарата

                                   Государственной Думы - начальнику

                                   Управления по связям с общественностью

                                   и взаимодействию со СМИ

                                   ______________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

ЗАЯВКА
на аккредитацию средства массовой информации при
Государственной Думе в _______ году

ИНФОРМАЦИЯ О СМИ

Полное название СМИ
Периодичность выхода СМИ
Тираж (для печатных СМИ)
Место нахождения редакции
Почтовый адрес (с индексом)
Регион распространения
Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции
Адрес интернет-сайта СМИ

Личные данные журналистов и технических специалистов

Фамилия, имя, отчество. Псевдоним (если имеется)	Должность	Паспортные данные (серия, номер, дата и место рождения, адрес регистрации)	Телефоны (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты

Должность

руководителя редакции _________________            ______________________

                      (личная подпись)    Печать   (расшифровка подписи)

Фамилия и инициалы исполнителя,

номер его телефона

Согласовано

Комитет Государственной Думы по Регламенту и организации работы Государственной Думы

30 июня 2015 г. N 107/11