Приложение N 3. Заявка на разовую аккредитацию средства массовой информации

Приложение N 3
к Правилам аккредитации
журналистов и технических
специалистов средств массовой
информации при
Государственной Думе
Федерального Собрания
Российской Федерации,
утвержденным распоряжением
Государственной Думы
Федерального Собрания РФ
от 2 июля 2015 г. N 175р-1

                                      Заместителю Руководителя Аппарата

                                      Государственной Думы - начальнику

                                      Управления по связям с

                                      общественностью и взаимодействию со

                                      СМИ

                                      ___________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

ЗАЯВКА
на разовую аккредитацию средства массовой информации

_________________________________________________________________________

  (мероприятие Государственной Думы, на которое требуется аккредитация)

           ______________________________________ 20__ года

               (дата проведения мероприятия)

Полное название СМИ
Место нахождения редакции
Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции
Фамилия, имя, отчество журналиста, технического специалиста
Должность в редакции, номер контактного телефона
Модель вносимой фото- или телекамеры, заводской номер

Должность

руководителя редакции _________________            ______________________

                      (личная подпись)    Печать   (расшифровка подписи)

Фамилия и инициалы исполнителя,

номер его телефона