Приложение N 4

Приложение N 4
к решению Государственной
комиссии по радиочастотам
от 29 июля 2015 г. N 15-34-01

Приложение N 22-4

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                Заявление

     на внесение изменений в разрешение на совместное использование

                 радиочастот или радиочастотных каналов

    (в связи с прекращением использования отдельных радиочастот или

                         радиочастотных каналов)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Код города, номер факса	пример заполнения: "(499) 230-15-31"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
10.	Номер и дата разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2006"

Просим   внести   изменения  в  разрешение  на  совместное  использование

радиочастот   или   радиочастотных   каналов   в   связи  с  прекращением

использования отдельных радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение:  1. Выписка из частотно-территориального плана РЭС  (сети)  в

                электронном виде в формате Exсel по форме приложения N 2,

                с указанием частотных присвоений,  использование  которых

                прекращается.

             2. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического

                лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в

                сфере  связи,  информационных   технологий   и   массовых

                коммуникаций  по  вопросу   прекращения     разрешения на

                использование радиочастот или радиочастотных  каналов  (в

                случае обращения филиала или структурного  подразделения,

                а также уполномоченного лица от имени юридического лица).

             3. Согласие на внесение изменений в разрешение на совместное

                использование радиочастот или радиочастотных каналов.

Руководитель**

                            __________________     ______________________

      М.П.                       (подпись)          (инициалы, фамилия)

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

______________________________

* Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

** В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение N 1
к заявлению на внесение изменений
в разрешение на совместное
использование радиочастот или
радиочастотных каналов

Согласие
на внесение изменений в разрешение на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов

N

Дата заполнения заявления

1.	Номер и дата изменяемого разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "07-017469 от 27.05.2007"
2.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.2.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
3.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
3.2.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
_
N.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
N.2.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
N.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"

Приложение:   1. Нотариально   заверенные    копии       доверенностей от

                 юридических лиц на право обращения в Федеральную  службу

                 по надзору в сфере связи,  информационных   технологий и

                 массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения)

                 радиочастот  или  радиочастотных   каналов   (в   случае

                 обращения  филиала  или  структурного   подразделения, а

                 также уполномоченного лица от имени юридического лица)

1. Должность**            __________________     ________________________

                               (подпись)           (инициалы, фамилия)

          М.П.

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

2. Должность

                           __________________     _______________________

          М.П.                 (подпись)           (инициалы, фамилия)

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

...

N. Должность

                           __________________     _______________________

          М.П.                 (подпись)           (инициалы, фамилия)

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

______________________________

* Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

** В строках проставляются должности, подписи, инициалы и фамилии руководителей юридических лиц или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала (при наличии) всех Пользователей, указанных в пунктах N.1 согласия.

Приложение N 2
к заявлению на внесение изменений
в разрешение на совместное
использование радиочастот или
радиочастотных каналов

Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети)

Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "07-004201Д"
Дата выдачи разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "15.05.2007"
Служба радиосвязи	пример заполнения: "сухопутная подвижная"

N станции / обозначение в сети	Тип РЭС	Адрес места установки РЭС*	Географические координаты места установки РЭС**		Высота подвеса антенны от уровня земли	Азимут излучения / азимут главного лепестка антенны	Мощность передатчика / мощность на выходе передатчика	Частоты
			Широта	Долгота				Прием	Передача
					м	град	Вт	МГц	МГц
пример заполнения: "БС-1"		пример заполнения: "Респ. Коми, г. Сыктывкар, ул Карла Маркса, водобашня"	пример заполнения: "61N4000"	пример заполнения: "50E4900"	пример заполнения: "40"	пример заполнения: "0 - 360"	пример заполнения: "20"	пример заполнения: "43,700"	пример заполнения: "43,700"
пример заполнения: "АС-1"		пример заполнения: "Респ. Коми, г. Сыктывкар, м.Тентюково, участок канализационных сетей"	пример заполнения: "61N4200"	пример заполнения: "50E5000"	пример заполнения: "25"	пример заполнения: "0 - 360"	пример заполнения: "20"	пример заполнения: 43,700"	пример заполнения: "43,700"

* Адресные сведения о местах размещения РЭС указываются в соответствии с адресным классификатором ФИАС.

** Значения указываются в соответствии с протоколом измерений географических координат фактического места размещения РЭС.

1. Должность*                                __________________         _________________________

                      М.П.                        (подпись)                (инициалы, фамилия)

  (при наличии - для акционерных обществ

и обществ с ограниченной ответственностью)

2. Должность                                 __________________         _________________________

                      М.П.                        (подпись)                (инициалы, фамилия)

  (при наличии - для акционерных обществ

и обществ с ограниченной ответственностью)

...

N. Должность                                 __________________         _________________________

                      М.П.                        (подпись)                (инициалы, фамилия)

  (при наличии - для акционерных обществ

и обществ с ограниченной ответственностью)

______________________________

* В строках проставляются должности, подписи, инициалы и фамилии руководителей юридических лиц или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала (при наличии) всех заявителей (пользователей), указанных в пунктах N.1 согласия.