Приложение N 5

Приложение N 5
к решению Государственной
комиссии по радиочастотам
от 29 июля 2015 г. N 15-34-01

Приложение N 22-5

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                Заявление

        на переоформление разрешения на совместное использование

                радиочастот или радиочастотных каналов

  (переоформление на новое юридическое лицо, являющееся правопреемником,

 а также в случае переоформления разрешения в связи с изменением сведений

 о юридическом лице, указанных в пунктах 1, 2, 6-8 настоящего заявления)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*(1)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Код города, номер факса	пример заполнения: "(499) 230-15-31"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
10.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот	пример заполнения: "05-11-05-098 от 19.12.2007"
11.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
12.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13.	Субъект Российской Федерации, на территории которого используется РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
14.	Номер и дата переоформляемого разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2006"

Просим переоформить разрешение на  совместное  использование  радиочастот

или радиочастотных каналов с ____________________________________________

   (наименование юридического лица, на которое было оформлено разрешение)

на _____________________________________________________________________.

                    (наименование нового юридического лица)

Приложение:  1. Копии   учредительных   документов     юридического лица,

                заверенные  государственными  органами,   осуществляющими

                ведение единого государственного реестра юридических лиц,

                или нотариально заверенные копии.

             2. Копия передаточного акта или разделительного баланса.

             3. Нотариально заверенная копия  договора  уступки   прав на

                использование радиочастот или радиочастотных  каналов  (в

                случае переоформления разрешения нового обладателя  права

                на использование радиочастот или радиочастотных каналов)

             4. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического

                лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в

                сфере  связи,  информационных   технологий   и   массовых

                коммуникаций   по   вопросу    присвоения    (назначения)

                радиочастот  или   радиочастотных   каналов     (в случае

                обращения филиала или структурного подразделения, а также

                уполномоченного лица от имени юридического лица).

             5. Согласие  на  переоформление  разрешения  на   совместное

                использование радиочастот или радиочастотных каналов.

             6. Перечень   переоформляемых   разрешений   на   совместное

                использование радиочастот или  радиочастотных   каналов в

                электронном виде  в  формате  Excel  с  указанием  номера

                разрешения, даты выдачи, даты окончания  срока  действия,

                территории использования.*(2)

             7. Выписка из частотно-территориального плана РЭС  (сети)  в

                электронном виде в формате Exсel  по  форме  приложения N

                2.*(3)

Руководитель*(4)                _______________   _______________________

                  М.П.            (подпись)        (инициалы, фамилия)

(при наличии - для акционерных

обществ и обществ с

ограниченной ответственностью)

______________________________

*(1) Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

*(2) Прилагается в случае переоформления двух или более разрешений.

*(3) Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС и/или приведение адреса фактического места размещения РЭС в соответствие с адресным классификатором ФИАС.

*(4) В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение N 1
к заявлению на переоформление
разрешения на совместное
использование радиочастот или
радиочастотных каналов

Согласие
на переоформление разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов

N

Дата заполнения согласия

1.	Номер и дата переоформляемого разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "07-017469 от 27.05.2007"
2.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.2.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
3.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
3.2.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
_
N.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
N.2.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
N.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"

Приложение:  1. Нотариально заверенные копии доверенностей от юридических

                лиц на право обращения в Федеральную службу по надзору  в

                сфере  связи,  информационных   технологий   и   массовых

                коммуникаций   по   вопросу    присвоения    (назначения)

                радиочастот  или   радиочастотных   каналов     (в случае

                обращения филиала или структурного подразделения, а также

                уполномоченного лица от имени юридического лица)

1. Должность**            __________________     ________________________

                               (подпись)           (инициалы, фамилия)

          М.П.

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

2. Должность

                           __________________     _______________________

          М.П.                 (подпись)           (инициалы, фамилия)

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

...

N. Должность

                           __________________     _______________________

          М.П.                 (подпись)           (инициалы, фамилия)

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

______________________________

* Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

** В строках проставляются должности, подписи, инициалы и фамилии руководителей юридических лиц или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала (при наличии) всех Пользователей, указанных в пунктах N.1 согласия.

Приложение N 2
к заявлению на переоформление
разрешения на совместное
использование радиочастот или
радиочастотных каналов

Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети)

Номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "07-004201Д"
Дата выдачи разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "15.05.2007"
Служба радиосвязи	пример заполнения: "сухопутная подвижная"

N станции / обозначение в сети	Тип РЭС	Адрес места установки РЭС*	Географические координаты места установки РЭС**		Высота подвеса антенны от уровня земли	Азимут излучения / азимут главного лепестка антенны	Мощность передатчика / мощность на выходе передатчика	Частоты
			Широта	Долгота				Прием	Передача
					м	град	Вт	МГц	МГц
пример заполнения: "БС-1"		пример заполнения: "Респ. Коми, г. Сыктывкар, ул Карла Маркса, водобашня"	пример заполнения: "61N4000"	пример заполнения: "50E4900"	пример заполнения: "40"	пример заполнения: "0 - 360"	пример заполнения: "20"	пример заполнения: "43,700"	пример заполнения: "43,700"
пример заполнения: "АС-1"		пример заполнения: "Респ. Коми, г. Сыктывкар, м.Тентюково, участок канализационных сетей"	пример заполнения: "61N4200"	пример заполнения: "50E5000"	пример заполнения: "25"	пример заполнения: "0 - 360"	пример заполнения: "20"	пример заполнения: 43,700"	пример заполнения: "43,700"

* Адресные сведения о местах размещения РЭС указываются в соответствии с адресным классификатором ФИАС.

** Значения указываются в соответствии с протоколом измерений географических координат фактического места размещения РЭС.

1. Должность*                                __________________         _________________________

                      М.П.                        (подпись)                (инициалы, фамилия)

  (при наличии - для акционерных обществ

и обществ с ограниченной ответственностью)

2. Должность                                 __________________         _________________________

                      М.П.                        (подпись)                (инициалы, фамилия)

  (при наличии - для акционерных обществ

и обществ с ограниченной ответственностью)

...

N. Должность                                 __________________         _________________________

                      М.П.                        (подпись)                (инициалы, фамилия)

  (при наличии - для акционерных обществ

и обществ с ограниченной ответственностью)

______________________________

* В строках проставляются должности, подписи, инициалы и фамилии руководителей юридических лиц или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала (при наличии) всех заявителей (пользователей), указанных в пунктах N.1 согласия.