Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Государственной
комиссии по радиочастотам
от 29 июля 2015 г. N 15-34-01

Приложение N 22-2
(для юридического лица)

                                  В Федеральную службу по надзору в сфере

                                  связи, информационных технологий и

                                  массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                Заявление

                 на присвоение (назначение) радиочастот

                       или радиочастотных каналов

                      для совместного использования

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр.15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр.15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Код города, номер факса	пример заполнения: "(499) 230-15-31"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
10.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
11.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
12.	Технология сети связи	пример заполнения: "WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"
13.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
14.	Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС	пример заполнения: "ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует, в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"
15.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
16.	Принадлежность территории к районам Крайнего Севера (нужное отметить)	да
		нет
17.	Номер и дата совместного заключения экспертизы радиочастотной службы	пример заполнения: "07-3-017469 от 27.05.2007"
18.	Заявляемый срок действия разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением ГКРЧ)	пример заполнения: "до 01.07.2020"

Просим выдать разрешение  на  совместное  использование  радиочастот  или

радиочастотных каналов с целью __________________________________________

(использования,   международно-правовой   защиты   частотных  присвоений,

выставок, ярмарок и др.)

 Приложение:   1.  Нотариально   заверенная   копия       доверенности от

                   юридического лица на  право  обращения  в  Федеральную

                   службу  по  надзору  в  сфере  связи,   информационных

                   технологий  и   массовых   коммуникаций   по   вопросу

                   присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных

                   каналов (в случае обращения филиала  или  структурного

                   подразделения, а также уполномоченного лица  от  имени

                   юридического лица).

               2.  Согласие  на  оформление  разрешения   на   совместное

                   использование радиочастот или радиочастотных каналов.

Руководитель**          __________________       ________________________

                             (подпись)             (инициалы, фамилия)

        М.П.

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

______________________________

* Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

** В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение N 1
к заявлению на присвоение (назначение)
радиочастот или
радиочастотных каналов

Согласие
на оформление разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов

N

Дата заполнения согласия

1.	Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением ГКРЧ)	пример заполнения: "до 01.07.2020"
2.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.2.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
2.4.	Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы	пример заполнения: "07-3-017469 от 27.05.2007"
2.5.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007"
3.1.	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
3.2.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
3.4.	Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы	пример заполнения: "07-3-017469 от 27.05.2007"
3.5.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42155 от 11.04.2007"
_
N.1	Сведения о пользователе - организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
N.2.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
N.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
N.4.	Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы	пример заполнения: "07-3-017469 от 27.05.2007"
N.5.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42156 от 11.04.2007"

Приложение: 1. Нотариально заверенные копии доверенностей от  юридических

               лиц на право обращения в Федеральную службу по  надзору  в

               сфере  связи,   информационных   технологий   и   массовых

               коммуникаций   по    вопросу    присвоения    (назначения)

               радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения

               филиала   или   структурного   подразделения,   а    также

               уполномоченного лица от имени юридического лица)

1. Должность**            __________________     ________________________

                               (подпись)           (инициалы, фамилия)

          М.П.

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

2. Должность

                           __________________     _______________________

          М.П.                 (подпись)           (инициалы, фамилия)

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

...

N. Должность

                           __________________     _______________________

          М.П.                 (подпись)           (инициалы, фамилия)

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

______________________________

* Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

** В строках проставляются должности, подписи, инициалы и фамилии руководителей юридических лиц или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала (при наличии) всех пользователей, указанных в пунктах N.1.