Приложение N 3. Отказ от оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 июля 2015 г. N 474н

Форма

                                  Отказ

           от оказания медицинской помощи в рамках клинической

   апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

      Я, ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

 "__" _________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:_______

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного

                              представителя)

 при оказании мне медицинской помощи в рамках клинической апробации в

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

 отказываюсь от следующих методов профилактики,  диагностики,   лечения и

 реабилитации  при  оказании  медицинской  помощи  в  рамках  клинической

 апробации

_________________________________________________________________________

    (наименование метода/методов профилактики, диагностики, лечения и

    реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической

                                апробации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Медицинским работником _________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 в доступной для меня форме мне разъяснены возможные  последствия  отказа

 от  вышеуказанных  методов   профилактики,   диагностики,     лечения  и

 реабилитации  при  оказании  медицинской  помощи  в  рамках  клинической

 апробации, в  том  числе  вероятность  развития  осложнений  заболевания

 (состояния).

__________ ______________________________________________________________

 (подпись) (Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя

                               гражданина)

__________ ______________________________________________________________

 (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

 "___"__________________ г.

      (дата оформления)