Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 1
к Инструкции Банка России
от 29 июня 2015 г. N 166-И
"О порядке лицензирования акционерных инвестиционных
фондов, управляющих компаний и специализированных
депозитариев, порядке ведения реестра лицензий
акционерных инвестиционных фондов, реестра лицензий
управляющих компаний и реестра лицензий специализированных
депозитариев, порядке уведомления Банка России об
изменении сведений о должностных лицах акционерного
инвестиционного фонда, управляющей компании
и специализированного депозитария"

                       __________________________________________________

                       (название структурного подразделения Банка России)

Исх. N _______________

от "__" _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

_________________________________________________________________________

                          (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

   (полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)

_________________________________________________________________________

(сокращенное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)

_________________________________________________________________________

            (место нахождения и адрес соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата

    внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о

                        создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата постановки

                      на учет в налоговом органе)

_________________________________________________________________________

  (сведения о единоличном исполнительном органе (наименование должности,

      фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданство

  (подданство) либо указание на его отсутствие, наименование документа,

удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего

   указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия

                               документа)

_________________________________________________________________________

(сведения о контролере (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

 гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, наименование

    документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование

  органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения

                       срока действия документа)

_________________________________________________________________________

     (адреса филиалов и иных обособленных структурных подразделений)

_________________________________________________________________________

 (сведения о руководителях филиалов (фамилия, имя, отчество (последнее -

 при наличии), гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие,

    наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи,

наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата

                истечения срока действия документа)

_________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, номера телефона и факса

соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в сети "Интернет", а

             также адрес электронной почты (при наличии)

Одновременно уведомляем, что письменное согласие на обработку Банком России персональных данных, представленных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, от физических лиц получено.

Приложение:

N документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

_______________________________  ________________   _____________________

 (наименование должности лица,   (личная подпись)   (расшифровка подписи)

   осуществляющего функции

единоличного исполнительного

органа соискателя лицензии)