Приложение 5. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение 5
к Инструкции Банка России
от 29 июня 2015 г. N 166-И
"О порядке лицензирования акционерных инвестиционных
фондов, управляющих компаний и специализированных
депозитариев, порядке ведения реестра лицензий
акционерных инвестиционных фондов, реестра лицензий
управляющих компаний и реестра лицензий специализированных
депозитариев, порядке уведомления Банка России об
изменении сведений о должностных лицах акционерного
инвестиционного фонда, управляющей компании
и специализированного депозитария"

                       __________________________________________________

                       (название структурного подразделения Банка России)

Исх. N _______________

от "__" ______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________

             (наименование лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

(новые полное и сокращенное фирменные наименования лицензиата - в случае

                         изменения наименования)

_________________________________________________________________________

     (старые полное и сокращенное фирменные наименования лицензиата)

_________________________________________________________________________

  (сведения о правопреемнике лицензиата (полное фирменное наименование,

    место нахождения и адреса мест осуществления лицензируемого вида

          деятельности) - в случае преобразования лицензиата)

_________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_________________________________________________________________________

                 (старое место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

              (адрес лицензиата, номера телефона, факса)

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

             постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит   переоформить  документ,   подтверждающий   наличие  лицензии  на

осуществление деятельности

________________________________________________________________________.

                 (название лицензируемого вида деятельности)

Приложение:

N документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

_____________________________   ________________   _____________________

(наименование должности лица,   (личная подпись)   (расшифровка подписи)

  осуществляющего функции

единоличного исполнительного

органа соискателя лицензии)