Приложение 5. Акт о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, и об их уничтожении

Приложение 5
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 16 января 2015 г. N 19

_________________________________________________________________________

       (наименование структурного подразделения Росприроднадзора,

             территориального органа Росприроднадзора)

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                    _____________________________________

                                    (наименование должности руководителя

                                         структурного подразделения

                                     Росприроднадзора, территориального

                                           органа Росприроднадзора)

                                    _____________________________________

                                        (подпись) (расшифровка подписи)

                                               ______________

                                                   (дата)

                       АКТ __________ N _____

                             (дата)

          о выделении к уничтожению документов, не подлежащих

                   хранению, и об их уничтожении

                      ________________________

                        (место составления)

      Комиссия в составе:

      председателя: _____________________________________________________

      членов комиссии: __________________________________________________

      На основании ______________________________________________________

                         (название и выходные данные документов)

_________________________________________________________________________

комиссией  отобраны  к  уничтожению  как  недействительные  и  утратившие

практическое значение ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удостоверения государственных инспекторов, вкладыши к ним)

N п/п	Номер удостоверения	Дата выдачи удостоверения, вкладыша	Фамилия, имя, отчество	Должность	Основание для уничтожения (вид, номер, дата документа)
1	2	3	4	5	6

      Итого _________________________________ удостоверений за ______ год

                 (цифрами и прописью)

      Итого _____________________________________ вкладышей за ______ год

                (цифрами и прописью)

_________________________________   _____________   _____________________

(наименование должности лица,         (подпись)     (расшифровка подписи)

  проводившего экспертизу

удостоверений и вкладышей к ним)

      Дата

Всего отобрано для уничтожения документов:

удостоверений в количестве __________________________________________ ед.

                                     (цифрами и прописью)

вкладышей в количестве ______________________________________________ ед.

                                    (цифрами и прописью)

Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

Перечисленные в акте документы __________________________________________

                                   (измельчены, сожжены, прочее)

Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________