Приложение N 2. Порядок заполнения бланка лицензии на пользование недрами

Приложение N 2
к приказу Федерального
агентства по недропользованию
от 25 июня 2015 г. N 428

Порядок заполнения бланка лицензии на пользование недрами

Лицевая сторона

                              Герб России

                             [Департамент]

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего лицензию)

                                ЛИЦЕНЗИЯ

                          на пользование недрами

                        [Серия номер вид лицензии]

Выдана              [Наименование пользователя недр]

       __________________________________________________________________

         (субъект предпринимательской деятельности, получивший

_________________________________________________________________________

                             данную лицензию)

_________________________________________________________________________

в лице         [Должность представителя]   [ФИО Представителя]

       __________________________________________________________________

           (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской

_________________________________________________________________________

                               деятельности)

с целевым назначением и видами работ        [Вид пользования недрами]

                                      ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участок недр расположен                      [Район]

                        _________________________________________________

                             (наименование населенного пункта, района,

                      [Субъект Российской Федерации]

_________________________________________________________________________

                         области, края, республики)

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,

разрезов и др. приводятся в приложении __________________________________

                                               (номер приложения)

Участок недр имеет статус                    [Статус]

                         ________________________________________________

                                 [геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии       [Дата окончания действия]

                                _________________________________________

                                         (число, месяц, год)

Место штампа

государственной регистрации

Описание реквизитов для заполнения приведено в приложении N 1 к приказу Федерального агентства по недропользованию от "___" июня N __