Приложение 3 (Обязательное). Накладная на сдачу баллонов под наполнение кислородом

Приложение 3
Обязательное

"  " _______ 19   г.

НАКЛАДНАЯ
на сдачу баллонов под наполнение кислородом

Предприятие (организация) потребитель ______________________________

Договора N (лицевой счет) __________________________________________

Предприятие-наполнитель ____________________________________________

Контейнер			Контейнер			Контейнер
N баллона	срок очередного технического освидетельствования	Примечание	N Баллона	срок очередного технического освидетельствования	Примечание	N Баллона	срок очередного технического освидетельствования	Примечание

Предприятие (организация) потребитель гарантирует:

1. Остаточное давление кислорода в баллонах не ниже 0,5 .

2. Сданные для наполнения кислородом баллоны для других газов и целей не использовались.

3. Ремонт баллонов и вентилей, замена уплотнений силами предприятия (организации) не проводился.

М.П.         Ответственный от предприятия (организации) за

             эксплуатацию баллонов                          _____________

                                                              (подпись)

Удостоверение N _______________

Приемку баллонов произвел     ___________________________________________

                              (подпись приемщика предприятия-наполнителя)