Приложение 9. Протокол ПЭТ-исследования

Приложение 9
к СанПиН 2.6.1.3288-15

ПРОТОКОЛ N_____ ПЭТ-ИССЛЕДОВАНИЯ с _____________________

                                  (радиофармпрепарат)

Томограф ____________          Дата исследования ___________________

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пол +--+ +--+  Дата рождения __________; Вес _____ кг; Рост _____ см

    |М | |Ж |

    +--+ +--+

          +--+             +--+

Первичное |  |  Повторное  |  |   Даты томограмм: _________________

          +--+             +--+

Область исследования: ___________________________________________________

Диагностическая клиническая информация: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагностическое КТ:_________________ Дообследование:_____________________

Направление от (мед.орг-я, Ф.И.О. врача):________________________________

_________________________________________________________________________

Радиоактивность РФП в полном шприце ______ МБк на ____ч____мин

Объем шприца ______ мл            Время введения: ____ч____мин

Радиоактивность РФП в пустом шприце _____ МБк   на____ч____мин

Способ введения: ________________________________________________________

Измерение проводил: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Показания томографа: (параметры идентификации пациента и режима процедуры

на приборе, например: ID пациента, угол наклона камеры) _________________

(бланк дополняется в соответствии с особенностями прибора)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Динамическое сканирование:

DLP: ______________ мГр*см;      Доза КТ/ Трансмиссии: __________ мЗв

Введенная активность ___________ МБк;    Доза от РФП: ___________ мЗв

Суммарная эффективная доза:_____________мЗв

Протокол заполнил _______________________________________________________