Приложение 12. Выписка из реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов

Приложение 12
к Инструкции Банка России
от 29 июня 2015 г. N 164-И
"О порядке принятия Банком России
решения о государственной регистрации
негосударственных пенсионных фондов,
о предоставлении или о переоформлении
лицензии негосударственных пенсионных
фондов, порядке ведения реестра лицензий
негосударственных пенсионных фондов,
порядке регистрации правил (изменений
в правила) негосударственных
пенсионных фондов"

                                ВЫПИСКА

        из реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов

"___"__________________________

     (дата составления выписки)

_________________________________________________________________________

   (полное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда)

1	Номер лицензии
2	Дата принятия решения о предоставлении лицензии
3	Наименование органа, выдавшего лицензию
4	Срок действия лицензии
5	Действие лицензии (лицензия действует, лицензия аннулирована или действие лицензии прекращено по иным основаниям)
6	Дата принятия решения об аннулировании лицензии (заполняется, если лицензия аннулирована)
7	Сведения о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, и основание его переоформления
8	Основной государственный регистрационный номер негосударственного пенсионного фонда, дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер (для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 года), дата регистрации, наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо
9	Место нахождения негосударственного пенсионного фонда
10	Адрес негосударственного пенсионного фонда
11	Номер (номера) телефона, факса
12	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
13	Адрес электронной почты (при наличии)
14	Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа

___________________________ ___________________ _________________________

(наименование должности)      (личная подпись)    (расшифровка подписи)