Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Барабинского городского Совета депутатов от избирательного объединения "Трудовик" по избирательному округу N25 Николаева Николая Николаевича, родившегося 15 августа 1956 года, работающего мастером кирпичного завода, проживающего в городе Барабинске:

/----------------------------- - ----------------------------------\

| N |                   |   Дата |Адрес места|Серия и номер|Подпись|

|п/п| Фамилия,имя,      | рож-   |жительства |паспорта или |и дата |

|   |  отчество         |дени я  |           | заменяющего |подпи- |

|   |                   |        |           |его документа|сания  |

|---+-------------------+-  -----+-----------+-------------+-------|

|---+-------------------+-  -----+-----------+-------------+-------|

|---+-------------------+--  ----+-----------+-------------+-------|

\---------------------- - ------ ----------- ------------- ------- /

     Подписной лист   удостоверяю:   ____________________________

                                          (подпись и дата)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (Фамилия,имя отчество,место жительства,серия и номер паспорта   или

 заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

   Уполномоченный представитель избирательного объединения:

                  ________________________    (А.Е.Егоров)

                     (подпись и дата)

  (либо)   Кандидат в депутаты:  ___________(Н.Н.Николаев)

области  не

    Подделка подписного листа преследуется по статье 133 УК РСФСР