Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Минфина России от 27 июля 2015 г. N 119н
"О внесении изменений в приказ
Министерства финансов Российской Федерации
от 27 ноября 2014 г. N 138н
"Об утверждении формы соглашения о представлении
отчетов и иной дополнительной информации о ходе
реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта
и об использовании средств Фонда национального
благосостояния для его финансирования и форм
отчетов о ходе реализации самоокупаемого
инфраструктурного проекта и об использовании
средств Фонда национального благосостояния
для его финансирования"

"Приложение N 2
к приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 27 ноября 2014 г. N 138н "Об утверждении формы соглашения о представлении
отчетов и иной дополнительной информации о ходе реализации самоокупаемого
инфраструктурного проекта и об использовании средств Фонда национального
благосостояния для его финансирования и форм отчетов о ходе реализации
самоокупаемого инфраструктурного проекта и об использовании средств Фонда
национального благосостояния для его финансирования"

ОТЧЕТ
О ХОДЕ РЕАЛИЗАЦИИ САМООКУПАЕМОГО ИНФРАСТРУКТУРНОГО ПРОЕКТА

			Коды
		Форма по ОКУД	0503148
	на 1 _______________ 20__ г.	Дата
Федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять контроль реализации самоокупаемого		по ОКПО
инфраструктурного проекта и целевого использования средств Фонда национального благосостояния		Глава по БК
Местонахождение (адрес), телефон, адрес электронной почты
Наименование самоокупаемого инфраструктурного проекта
Наименование инициатора проекта
Периодичность: квартальная, годовая
Единица измерения: тыс. руб.		по ОКЕИ	384

1. Сведения о самоокупаемом инфраструктурном проекте

Наименование, номер и дата акта Правительства Российской Федерации, в соответствии с которым проект включен в перечень самоокупаемых инфраструктурных проектов, финансируемых за счет средств Фонда национального благосостояния	Срок завершения работ по проекту	Срок окупаемости проекта	Участники проекта
1	2	3	4

2. Сведения о перечислении инициатору проекта и использовании им средств для финансового обеспечения самоокупаемого инфраструктурного проекта

Наименование источника финансового обеспечения проекта	Код строки	Объем финансового обеспечения
		предусмотрено паспортом проекта	перечислено			использовано*(1)			неиспользовано (гр. 4 - гр. 7)	предусмотрено паспортом проекта, но не перечислено	возвращено
			с начала реализации проекта	с начала года	в отчетном квартале	с начала реализации проекта	с начала года	в отчетном квартале			с начала реализации проекта	с начала года	в отчетном квартале
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Заемное финансирование*(2)	01
Собственный капитал*(3)	02
Средства участников проекта*(4)	03
Средства федерального бюджета	04
Средства бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов	05
Средства Фонда национального благосостояния*(5)	06
Средства пенсионных накоплений	07
Средства институтов развития и государственных корпораций	08
Налоговые льготы и таможенные преференции	09
Итого	10

3. Сведения о ходе реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта

Наименование работ (мероприятий), предусмотренных детальным планом мероприятий по реализации проекта	Дата			Объем работ			Объем средств, направленных на финансовое обеспечение работ					Примечание*(6)
	начала		окончания	краткое описание	запланировано	выполнено (в процентах от запланированного)	направлено всего	платежные документы, подтверждающие финансовое обеспечение работ
								код операции	дата	номер	контрагент
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. Строительство
2. Эксплуатация

Руководитель (уполномоченное лицо)
"___" __________ 20__г.	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

------------------------------

*(1) К настоящему отчету прилагаются копии документов, подтверждающих осуществление указанных затрат в отчетном квартале.

*(2) По строке 01 указываются сведения об объемах заемного финансирования, предоставленного кредитными организациями инициатору проекта (за исключением средств Фонда национального благосостояния и средств, перечисленных кредитными организациями из средств Фонда национального благосостояния, размещенных на депозиты данных кредитных организаций) и использовании инициатором проекта данных средств для финансового обеспечения самоокупаемого инфраструктурного проекта.

*(3) По строке 02 указываются сведения об использовании собственных средств инициатора проекта на финансовое обеспечение самоокупаемого инфраструктурного проекта. К настоящему отчету прилагаются копии документов, подтверждающих расходование средств инициатора проекта на его финансовое обеспечение в отчетном квартале.

*(4) По строке 03 указываются сведения о перечислении участниками проекта (за исключением собственных средств инициатора проекта) средств на финансовое обеспечение самоокупаемого инфраструктурного проекта. К настоящему отчету прилагаются копии документов, подтверждающих расходование средств участников проекта в отчетном квартале.

*(5) По строке 06 указываются сведения о перечислении средств Фонда национального благосостояния, в том числе средств, перечисленных кредитными организациями из средств Фонда национального благосостояния, размещенных на депозиты данных кредитных организаций, и использовании инициатором проекта данных средств для финансового обеспечения самоокупаемого инфраструктурного проекта.

*(6) В графе 12 отражается информация о прогнозном удорожании стоимости работ (мероприятий), предусмотренных детальным планом мероприятий по реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта."