Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Минфина России от 27 июля 2015 г. N 119н
"О внесении изменений в приказ
Министерства финансов Российской Федерации
от 27 ноября 2014 г. N 138н
"Об утверждении формы соглашения о представлении
отчетов и иной дополнительной информации о ходе
реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта
и об использовании средств Фонда национального
благосостояния для его финансирования и форм
отчетов о ходе реализации самоокупаемого
инфраструктурного проекта и об использовании
средств Фонда национального благосостояния
для его финансирования"

"Приложение N 3
к приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 27 ноября 2014 г. N 138н "Об утверждении формы соглашения о представлении
отчетов и иной дополнительной информации о ходе реализации самоокупаемого
инфраструктурного проекта и об использовании средств Фонда национального
благосостояния для его финансирования и форм отчетов о ходе реализации
самоокупаемого инфраструктурного проекта и об использовании средств Фонда
национального благосостояния для его финансирования"

ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФОНДА НАЦИОНАЛЬНОГО БЛАГОСОСТОЯНИЯ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ САМООКУПАЕМОГО ИНФРАСТРУКТУРНОГО ПРОЕКТА

на I____________20___г.

			Коды
		Форма по ОКУД
	1. Информация о самоокупаемом инфраструктурном проекте	Дата
Наименование самоокупаемого инфраструктурного проекта		по ОКПО
Реквизиты акта Правительства Российской Федерации, в соответствии с которым проект включен в перечень самоокупаемых инфраструктурных проектов, финансируемых за счет средств Фонда национального благосостояния		ИНН КПП
Инициатор проекта		по ОКВЭД
Выпуски ценных бумаг, в которые инвестированы средства Фонда национального благосостояния
Федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять контроль реализации проекта и целевого использования средств Фонда национального благосостояния
Периодичность: квартальная, годовая
Единица измерения: тыс. руб.		по ОКЕИ

2. Информация о финансировании самоокупаемого инфраструктурного проекта за счет средств Фонда национального благосостояния

тыс. рублей
Размещено в ценные бумаги, связанные с реализацией проекта	Сумма средств, использованных инициатором проекта на его реализацию*			Сумма средств, не использованных инициатором проекта на его реализацию	Сумма средств, возвращенных инициатором проекта (если применимо)
	за период реализации проекта**	на начало отчетного квартала***	в отчетном квартале		за период реализации проекта**	на начало отчетного квартала***	в отчетном квартале
1	2	3	4	5	6	7	8

        3. Информация об операциях по Специальному банковскому счету N _______________________,

  открытому в ______________________________________, БИК __________________, КПП ___________________

               (наименование кредитной организации)

тыс. рублей
Вид операции (зачисление/списание средств)	Дата операции	Сумма операции	Контрагент	Назначение платежа	Краткое описание затрат
1	2	3	4	5	6
Итого сальдо по Специальному банковскому счету

4. Информация о нецелевом использовании средств Фонда национального благосостояния

Факты нецелевого использования средств Фонда национального благосостояния (выявлены/не выявлены)
Объем средств Фонда национального благосостояния, использованный инициатором проекта на цели, не связанные с реализацией проекта (тыс. рублей)
Период нецелевого использования (дней)

Руководитель (Заместитель руководителя) федерального органа исполнительной власти, осуществляющего контроль реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта и целевого использования средств Фонда национального благосостояния
"___" __________ 20__г.	(Подпись)		(Ф.И.О.)

------------------------------

* В приложении к отчету направляются копии документов, подтверждающих осуществление указанных затрат в отчетном квартале.

** С даты утверждения Правительством Российской Федерации акта, в соответствии с которым проект включен в перечень самоокупаемых инфраструктурных проектов, финансируемых за счет средств Фонда национального благосостояния.

*** С начала отчетного года."