Приложение. Подписной лист

Приложение

                             Подписной лист

      ___________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, где собираются

       подписи граждан)

       __________________________________________________________

        (наименование общественного объединения, образовавшего

      инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)

   /-----------------------------------------------------------------\

   |     Номер      |   Дата    |Наименование избирательной комиссии,|

   |регистрационного|регистрации|которая зарегистрировала            |

   | свидетельства  |           | инициативную группу                |

   |----------------+-----------+------------------------------------|

   |                |           |                                    |

   \-----------------------------------------------------------------/

       Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу  о  проведении

   местного референдума с   формулировкой   вопроса (вопросов):

   _________________________________________________________________.

   /----------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия, имя,|  Дата  |Адрес мес-|  Серия и |  Дата |Подпись|

   |п/п|  отчество   |рождения|та житель-|номер пас-|подписи|       |

   |   |             |        |   ства   |порта или |       |       |

   |   |             |        |          |заменяюще-|       |       |

   |   |             |        |          |го его до-|       |       |

   |   |             |        |          | кумента  |       |       |

   |---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------|

   | 1 |             |        |          |          |       |       |

   |---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------|

   | 2 |             |        |          |          |       |       |

   |---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------|

   | 3 |             |        |          |          |       |       |

       Подписной лист удостоверяю:___________________________________

   __________________________________________________________________

   (фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место жительства, серия и

   номер  паспорта  или  заменяющего его документа лица,  собиравшего

   подписи)

                                                     (подпись и дата)

   Уполномоченный инициативной группы:_______________________________

   __________________________________________________________________

   (фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место жительства, серия и

   номер  паспорта  или  заменяющего  его  документа  уполномоченного

   инициативной группы)

                                                     (подпись и дата)

   ------------------------------------------------------------------