Часть I. Титульный лист отчета об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения) о приобретении эмиссионных ценных бумаг акционерного общества

Вид, категория (тип), серия ценных бумаг, в отношении которых было сделано добровольное предложение (обязательное предложение) об их приобретении

Количество ценных бумаг данного вида, категории (типа), серии, в отношении которых возникла обязанность по их приобретению на основании добровольного предложения (обязательного предложения), и (или) приобретенных на основании такого предложения, штук

Место нахождения (место жительства) лица, направившего добровольное предложение (обязательное предложение)

Контактная информация для связи с лицом, направляющим добровольное предложение (обязательное предложение)

Телефон

________________________________________________________

(контактные телефоны лица, направляющего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения), с указанием междугородного кода)

Факс

________________________________________________________

(номер факса лица, направляющего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения), с указанием междугородного кода)

Адрес

электронной

почты

________________________________________________________

(адрес электронной почты лица, направляющего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения)

Адрес для направления почтовой корреспонденции

________________________________________________________

________________________________________________________

(почтовый адрес на территории Российской Федерации, используемый лицом, направляющим отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения), для получения адресованной такому лицу почтовой корреспонденции)

_______________________________________

(наименование должности руководителя или иного лица, подписывающего отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения) от имени лица, направившего такое предложение, название и реквизиты документа, на основании которого иному лицу предоставлено право подписывать отчет об итогах принятия добровольного предложения (обязательного предложения) от имени направившего его лица)

___________

(подпись)

___________

(Ф.И.О.)

М.П.

(для юридических лиц)

Дата "___"___________ 20__ г.