Приложение N 1. Отчет об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 7 августа 2015 г. N 540н

Форма

Отчет об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования*, медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации**

за_______________ 20__ г.

Наименование медицинской организации ______________________________________________________________

Наименование вида (метода) соответствующего профиля ВМП	Плановые объемы ВМП (человек)		Фактически выполненные объемы ВМП (человек)
	Плановые объемы ВМП, всего (чел.)	в том числе объемы оказания ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)	Фактически оказана ВМП, всего (чел.)	в том числе оказана ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)
1	2	3	4	5
Итого

Руководитель медицинской организации      __________________  ________________  ___________________

                                             (должность)          (подпись)          (Ф.И.О.)

                                                                                                    М.П.

                                                                                "__"______________ 20__ г.

______________________________

* Далее - ВМП

** Далее - медицинская организация