Приложение 3. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по назначению и выплате
единовременной материальной
помощи при рождении детей

____________________________________

(наименование организации)           

____________________________________

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ________,

(Ф. И. О. полностью)

________________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер)

________________________________________________________________________________

(дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________________

(адрес регистрации)

даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации;

- _________________________________________________________________________ __________

(указать другие данные, необходимые для предоставления указанной услуги)

в виде электронного документа, на бумажном носителе либо по электронной почте в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Цель обработки персональных данных: назначение и выплата единовременной материальной помощи при рождении детей.

Согласие действует:

- бессрочно;

- до отзыва согласия;

- по "___"__________ 20__г. включительно.

Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в свободной форме в органы (организации) с указанием даты прекращения действия.

Подпись заявителя _______________

Дата составления заявления "___" __________ 20 __ г.