Приложение 3. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги в форме выдачи выписки из домовой книги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Информационное обеспечение
физических и юридических лиц
(выдача архивных справок, архивных копий,
архивных выписок социально-правового характера,
информационных писем) на основе документов,
находящихся на хранении в Государственном
казенном учреждении города Москвы
"Объединенный архив жилищно-коммунального
хозяйства и благоустройства города Москвы"

    ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ             В ГКУ "Объединенный архив ЖКХиБ"

    УЧРЕЖДЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ        /-----------------------------------\

       "ОБЪЕДИНЕННЫЙ АРХИВ          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

 ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА    \-----------------------------------/

 И БЛАГОУСТРОЙСТВА ГОРОДА МОСКВЫ"                  (фамилия)

                                    /-----------------------------------\

                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                    \-----------------------------------/

                                                    (имя)

                                    /-----------------------------------\

                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                    \-----------------------------------/

                                           (отчество, при наличии)

Принято "__" __________ 20__ г.

                                    _____________________________________

                                          (дата рождения полностью)

Вх. N _________________________     Документ, удостоверяющий личность

                                    _____________________________________

                                    Серия __________ N __________________

                                    Кем, когда выдан ____________________

                                    Адрес _______________________________

                                          (индекс)

                                    _____________________________________

                                    Телефон

                                    /-----------------------------\

                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                    \-----------------------------/

                                    Фамилия (если изменялась за указанный

                                    период) _____________________________

                                    Дата рождения детей,  если  рождались

                                    за  указанный  период  (для  женщин):

                                    _____________________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Информационное    обеспечение   физических  и  юридических  лиц  (выдача

архивных  справок,  архивных  копий, архивных выписок социально-правового

характера,  информационных  писем)  на  основе документов, находящихся на

хранении    в    Государственном    казенном   учреждении  города  Москвы

"Объединенный  архив  жилищно-коммунального  хозяйства  и благоустройства

города Москвы" в форме выдачи выписки из домовой книги.

     По адресу: _________________________________________________________

     За период: с __________________________ по _________________________

                         указать год                   указать год

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  документов  (информации,   сведений,

данных),  необходимых  для  получения  государственной   услуги,   прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись

___________________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________ 20__ г.

     Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись

___________________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________ 20__ г.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления  государственной услуги, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, фамилия, имя, отчество (при  наличии),  расположенному  по

адресу: ________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных   мне

известен.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации  об  обработке  персональных данных, а также  в

иных случаях,  предусмотренных  законодательством  Российской  Федерации:

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

_______________ (телефон), ___________________ (адрес электронной почты).

Подпись

___________________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________ 20__ г.

     Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись

___________________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________ 20__ г.