Приложение 1. Реестр застрахованных, прошедших обязательные периодические медицинские осмотры

(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД)

Дата составления акта

Фамилия, имя, отчество

Пол

Год рождения

Стаж работы во вредных условиях (лет)

Вид работ

Вредный производственный фактор

Нуждаемость в проведении дополнительного обследования

Нуждаемость в обследовании в центре профпатологии

Нуждаемость в амбулаторном обследовании и лечении

Нуждаемость в стационарном обследовании и лечении

Нуждаемость в санаторно-курортном лечении

Профиль санатория

Нуждаемость в диспансерном наблюдении

Предварительный диагноз профзаболевания

Впервые установленные хронические соматические заболевания (МКБ-10)

Впервые установленные профессиональные заболевания (МКБ-10)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17