Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

     Я, _________________________________________________________,

родившийся____________года, работающий____________________________

______________________________, проживающий_______________________

______________________________________________ даю согласие балло-

тироваться кандидатом в депутаты Бердского городского Совета депу-

татов по _______ избирательному округу.

        Дата___________, Подпись______________

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидатом  в

депутаты Бердского городского Совета депутатов по ___  избиратель-

ному округу:

/----------------------------------------------------------------\

| N |                   | Дата |Адрес места|Серия и номер|Подпись|

|п/п|   Фамилия,имя,    | рож- |жительства |паспорта или |и дата |

|   |   отчество        |дения |           |заменяющего  |подпи- |

|   |                   |      |           |его документа|сания  |

|---+-------------------+------+-----------+-------------+-------|

|---+-------------------+------+-----------+-------------+-------|

|---+-------------------+------+-----------+-------------+-------|

\----------------------------------------------------------------

     Подписной лист   удостоверяю:_______________________________

                                         (подпись и дата)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(Фамилия,имя,отчество,место жительства,серия и номер паспотра или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

          Кандидат: _____________________________________

                     (подпись, дата, фамилия и инициалы)

Допускается использовать бланки подписных листов с ксерокопированной подписью кандидата под заявлением о согласии баллотироваться (в верхней части подписного листа).

Подделка подписного листа преследуется по статье 133 УК РСФСР