Приложение 2. Акт проверки отраслевой комиссии по охране труда при Департаменте здравоохранения г. Москвы

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 3 сентября 2015 г. N 738

(на основании типовой формы,
утвержденной приказом Минэкономразвития РФ
от 30.04.2009 г. в ред. от 30.09.2011 N 532)

               Департамент здравоохранения города Москвы

_________________________                    "__" _______________ 20__ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                             ____________________________

                                               (время составления акта)

                                   Акт

              проверки отраслевой комиссии по охране труда

              при Департаменте здравоохранения города Москвы

               ___________________________________________

                    (наименование юридического лица)

                                 N _____

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                   (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                      (плановая/внеплановая,

                       документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

     С  копией  распоряжения/приказа  о проведении проверки ознакомлены):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

  или уполномоченного представителя юридического лица), присутствовавших

                   при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки выявлено: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

     представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                    его уполномоченного представителя)

                                           "__" _________________ 20__ г.

                                           ______________________________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)