Приложение 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение 2
к Правилам учета граждан,
нуждающихся в улучшении жилищных
условий, и предоставления жилых
помещений в Новосибирской области

Акт
проверки жилищных условий заявителя

     Населенный пункт _________________________________"____" _____19__г.

                         (город, поселок, село и др.)

     Комиссия в составе _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

________________, проживающего в доме N ______ корпус N _________________

кв. N ______ ул. ____________________________, и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

                                             (местного Совета

_________________________________________________________________________

     народных депутатов, ведомства, жилищно-строительного

_________________________________________________________________________

             кооператива, на праве личной собственности)

состоит из _____ комнат жилой площадью _______кв.метров.

Размер каждой комнаты ________________________кв.метров.

Комнаты ________________________ на ____ этаже в _____ этажном доме.

        (изолированные, смежные)

Дом _________________________________________________________ Комнаты ___

    (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

________________________________. Квартира ______________________________

 (сухие, сырые, светлые, темные)            (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения): ________________________

                                                      (водопровод,

_________________________________________________________________________

     канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное)

_________________________________________________________________________

            ванная, лифт, телефон)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

наниматель жилого   помещения,  член  жилищно-строительного  кооператива,

собственник дома (нужное подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

------------------------------------------------------------------------\

 N | Фамилия,| Год  |Родст-|С какого  |Когда             | Место        |

п/п| имя,    | рож- |венные|времени   |прописан          | работы,      |

   | отчество| дения|отно- |проживает |в данном          | должность    |

   |         |      |шения |в данном  |жилом помещении   |              |

   |         |      |      |населен-  |Постоянно или     |              |

   |         |      |      |ном пункте|временно          |              |

---+---------+------+------+----------+------------------+--------------|

---+---------+------+------+----------+------------------+--------------|

---+---------+------+------+----------+------------------+--------------|

---+---------+------+------+----------+------------------+--------------|

---+---------+------+------+----------+------------------+--------------|

------------------------------------------------------------------------/

     5. Дополнительные данные о семье заявителя ________________________

                                                   (семья инвалида

________________________________________________________________________

     Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера,

________________________________________________________________________

         многодетная семья и т.д.)

     6. Заключение комиссии ____________________________________________

________________________________________________________________________

                         Подписи членов комиссии _______________________

                                                 _______________________

                                                 _______________________

                         Начальник жилищно-

                         эксплуатационной

                         организации             _______________________

                                                        (подпись)

       М.П.              Подпись заявителя       _______________________