Приложение 5

Приложение 5
к Указанию Банка России
от 13 сентября 2015 г. N 3794-У
"О внесении изменений в Указание Банка России
от 15 января 2015 года N 3533-У
"О сроках и порядке составления и представления
отчетности профессиональных участников рынка
ценных бумаг в Центральный банк Российской Федерации"

	Код территории по ОКАТО	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Сведения
о договорах страхования профессиональной деятельности

по состоянию на "_____"_______________ ______г.

Полное/сокращенное фирменные наименования профессионального участника_____________/___________

Код формы по ОКУД 0420407

На нерегулярной основе

Номер строки	Полное фирменное наименование страховщика	Регистрационный номер страховщика	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) страховщика	ИНН страховщика	Адрес страховщика	Номер договора страхования	Дата заключения договора страхования	Период страхования по договору страхования	Перечень рисков, включенных в договор страхования	Размер страховой суммы по договору страхования, тыс. руб.	Размер франшизы по договору страхования, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Единоличный исполнительный орган    ______________________________

                                          (инициалы, фамилия)

Контролер                           ______________________________

                                         (инициалы, фамилия)

Порядок
составления и представления отчетности по форме 0420407 "Сведения о договорах страхования профессиональной деятельности"

1. Отчетность по форме 0420407 "Сведения о договорах страхования профессиональной деятельности" (далее - Отчет) составляется профессиональными участниками, имеющими лицензии на осуществление дилерской, брокерской, депозитарной деятельности, деятельности по управлению ценными бумагами, деятельности по ведению реестра владельцев ценных бумаг, и представляется в Банк России в срок не позднее пяти рабочих дней после дня наступления одного из следующих событий:

заключение договора страхования со страховщиком;

заключение дополнительного соглашения к договору страхования, касающегося изменения показателей, предусмотренных Отчетом. При этом в Отчете указывается информация о договоре страхования с учетом изменений, предусмотренных дополнительным соглашением к нему.

В случае если договор страхования заключен путем вручения страховщиком профессиональному участнику на основании его письменного или устного заявления страхового полиса, подписанного страховщиком, то в Отчете указывается информация в соответствии со страховым полисом.

2. В графе 2 Отчета указывается полное фирменное наименование страховщика в соответствии с единым государственным реестром субъектов страхового дела (далее - ЕГРССД), размещенным на официальном сайте Банка России в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на дату составления Отчета.

В случае если полное фирменное наименование страховщика, указанное в ЕГРССД, отличается от полного фирменного наименования страховщика, указанного в договоре страхования, то в Отчете указывается полное фирменное наименование страховщика по ЕГРССД, а в скобках - полное фирменное наименование страховщика по договору страхования.

3. В графе 3 указывается регистрационный номер записи страховщика в соответствии с ЕГРССД.

4. В графе 4 указывается основной государственный регистрационный номер (ОГРН) страховщика в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц.

5. В графе 5 указывается ИНН страховщика в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц.

6. В графе 6 указывается адрес страховщика в соответствии с уставом.

7. В графе 7 указывается номер договора страхования, заключенного между профессиональным участником и страховщиком.

8. В графе 8 указывается дата заключения договора страхования, заключенного между профессиональным участником и страховщиком в формате "дд.мм.гггг", где "дд" - день, "мм" - месяц, "гггг" - год.

9. В графе 9 указывается период страхования по договору страхования, заключенному между профессиональным участником и страховщиком.

10. В графе 10 указывается информация о рисках, включенных в договор страхования.

11. В графе 11 указывается размер страховой суммы по договору страхования. Данные приводятся в тысячах рублей без десятичных знаков.

12. В графе 12 указывается размер франшизы по договору страхования (при наличии). Данные приводятся в тысячах рублей без десятичных знаков.

13. В графах 11, 12 суммы в иностранной валюте указываются в рублевом эквиваленте, определяемом по официальному курсу иностранной валюты по отношению к рублю, установленному Банком России на конец отчетного периода.