Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главы администрации Новосибирской области от 28 июля 1997 г. N 395 "Об утверждении Положения об индивидуальной программе реабилитации инвалидов" (утратило силу)
- Приложение. Положение об индивидуальной программе реабилитации инвалида в Новосибирской области
- Приложение 1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида
Приложение 1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида
Приложение 1
к Положению об индивидуальной
программе реабилитации инвалида в
Новосибирской области
Индивидуальная программа реабилитации инвалида
Карта N __ к Акту освидетельствования N ___ в _____ бюро МСЭ N______ от "__"________199__г.
1. Ф.И.О. ___________________ 2. Пол _________ 3. Возраст __________
4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть): почтовый индекс ________ город (район) _______________ село _____________ улица __________________ дом N _______ корпус ____ кв. N _______ телефон: дом. ___________ раб. _____________
5. Гражданство _____________________________________________________
6. Общее образование (подчеркнуть):
6.1. не имеет; 6.2. вспомогательная школа; 6.3. начальное; 6.4. неполное среднее; 6.5. среднее.
7. Профессиональное образование (подчеркнуть):
7.1. профессиональная подготовка; 7.2. начальное; 7.3. среднее; 7.4. высшее; 7.5. послевузовское; 7.6. дополнительное (повышение квалификации)
8. Профессия (и) ___________________________________________________
9. Специальность (и) _______________________________________________
10. Квалификация (разряд, категория, звание) _______________________
11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:
11.1. профессия ____________________
11.2. специальность ___________
11.3. разряд, категория, звание, должность _________________________
11.4. по уходу за больным (по договору, за родственником);
11.5. выполнение общественных работ (указать каких) ________________
11.6. ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской местности)__
11.7. самозанятость (эпизодическая, постоянная, краткое описание работы) ________________________________________________________ _________________________________________________________________________
12. Адрес места работы: почтовый индекс _______ город (район) ______ улица __________________________________ дом N _____ телефон ____________
13. Социально-бытовой статус (подчеркнуть):
13.1. одинокий;
13.2. семейный (указать количество членов семьи) ___
13.3. кормилец (указать количество иждивенцев) _______;
13.4. иждивенец;
13.5. сирота.
14. Социально-экономический статус (подчеркнуть):
14.1. работающий;
14.2. неработающий;
14.3. безработный;
14.4. пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в связи с выслугой лет.
15. Социально-средовой статус (подчеркнуть):
15.1. иммигрант, вынужденный переселенец; 15.2. без определенного места жительства; 15.3. условно отбывающий срок наказания.
16. Социально-средовые условия (подчеркнуть):
16.1. собственный дом (общая площадь кв.м. ______);
16.2. отдельная квартира (общая площадь кв.м. _____);
16.3. комната в коммунальной квартире (общая площадь кв.м. _______);
16.4. арендуемая квартира (общая площадь кв.м. ______);
16.5. арендуемая отдельная комната (общая площадь кв.м. ______);
16.6. служебная жилая площадь, квартира, комната (кв.м.___);
16.7. этаж ___ лифт ____ пандус _____;
16.8. удаленность жилья от места работы ___________ ;
16.10. централизованное отопление (да, нет);
16.11. отопление с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова, газ)_________;
16.12. централизованное электричество (да, нет);
16.13. канализация (да, нет).
17. Источники доходов:
17.1. заработная плата _________ руб/мес;
17.2. пенсия по возрасту___________ руб/мес.;
17.3. пенсия по инвалидности _____ руб/мес.;
17.4. пенсия за выслугу лет ____ руб.мес.;
17.5. пенсия по случаю потери кормильца ____ руб/мес;
17.6. социальная пенсия ____ руб/мес.;
17.7. другие социальные выплаты ______ руб/мес.;
17.8. стипендии ____ руб/мес.;
17.9. другие источники доходов _____________ руб/мес.
18. Группа инвалидности _______________
19. Динамика инвалидности за последние 5 лет по годам ________________________________________________
20. Общая продолжительность инвалидности ___________________________
|
21. Клинический |
диагноз: |
21.1. шифр основного заболевания ___________________________________
21.2. шифр сопутствующего заболевания _____________________________
21.3. шифр осложнений ______________________________________________
22. Клинический прогноз ____________________________________________ ____________________________________________________________________
23. Оценка реабилитационного потенциала:
23.1. Состояние: а) физического развития ___________________________
б) психофизиологической выносливости _______________________________
в) эмоциональной устойчивости ______________________________________
23.2. Уровень развития : а) профессионально важных знаний __________
б) профессионально важных навыков __________________________________
в) профессионально важных умений ___________________________________
23.3. Оценка социально-психологического и социально-экономического статуса:
а) социально-психологической реактивности __________________________
б) направления социальной деятельности _____________________________
в) семейно-бытовых взаимоотношений _________________________________ ____________________________________________________________________
г) уровня и структуры кругозора ____________________________________ ____________________________________________________________________
23.4. Структура потребности ________________________________________ ____________________________________________________________________
23.5. Круг интересов _______________________________________________ ____________________________________________________________________
23.6. Уровень притязаний ___________________________________________ ____________________________________________________________________
24. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, удовлетворительный, низкий.
25. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относительно благоприятный, неясный, неблагоприятный.
26. Показания к проведению реабилитационный мероприятий:
-------------------------------------------------------------------------
Ограничения | Подлежит | Не подлежит
жизнедеятельности |-----------------------+-----------------------
|восстанов-| компенсации|восстанов- |компенсации
| лению | | лению |
-------------------------+----------+------------+-----------+-----------
Способность к | | | |
самооблуживанию (1,2,3) | | | |
передвижению (1,2,3) | | | |
ориентации (степень1,2,3)| | | |
общению ( степень 1,2,3) | | | |
обучению ( степень 1,2,3)| | | |
труд.деятельности (1,2,3)| | | |
контролю за своим поведе-| | | |
нием ( степень 1,2,3,) | | | |
-------------------------------------------------------------------------
27. РЕАБИЛИТАЦИОННО-ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Программа медицинской реабилитации
-------------------------------------------------------------------------
Мероприятия| Рекомендации | Результат |Отметка о
услуги,тех-|-------------------------------------+-------------|выполне-
нические |Мероприятия |Испол |Форма|Сроки|Объ-|прогно|полу- |нии и при
средства |-------------|нитель|реаби|выпол|ем |зируе-|ченный|чина не-
|включе|после | |лита-|нения| |мый | |выполне-
|но пер|кор- | |ции | | | | |ния
|вично |рекции| | | | | | |
-----------+------+------+------+-----+-----+----+------+------+---------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
-----------+------+------+------+-----+-----+----+------+------+---------
Амбулаторно| | | | | | | | |
поликлини- | | | | | | | | |
ческая реа-| | | | | | | | |
билитация | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
Стационар- | | | | | | | | |
ная реаби- | | | | | | | | |
литация | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
Реконструк-| | | | | | | | |
тивная | | | | | | | | |
хирургия | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
Протезно- | | | | | | | | |
ортопеди- | | | | | | | | |
ческая по- | | | | | | | | |
мощь | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
Санаторно- | | | | | | | | |
курортное | | | | | | | | |
лечение | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
Технические| | | | | | | | |
средства | | | | | | | | |
медицинской| | | | | | | | |
реабилита- | | | | | | | | |
ции | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
С содержанием программы медицинской реабилитации согласен
____________________ Ф.И.О.
(подпись инвалида)
Программа профессиональной реабилитации
-------------------------------------------------------------------------
Мероприятия| Рекомендации | Результат |Отметка о
услуги,тех-|-------------------------------------+-------------|выполне-
нические |Мероприятия |Испол |Форма|Сроки|Объ-|прогно|полу- |нии и при
средства |-------------|нитель|реаби|выпол|ем |зируе-|ченный|чина не-
|включе|после | |лита-|нения| |мый | |выполне-
|но пер|кор- | |ции | | | | |ния
|вично |рекции| | | | | | |
-----------+------+------+------+-----+-----+----+------+------+---------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
-----------+------+------+------+-----+-----+----+------+------+---------
| | | | | | | | |
Профориен- | | | | | | | | |
тация | | | | | | | | |
Профотбор | | | | | | | | |
Профподбор | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Психологи- | | | | | | | | |
ческая | | | | | | | | |
коррекция | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Обучение | | | | | | | | |
(переобу- | | | | | | | | |
чение) | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Общее об- | | | | | | | | |
разование | | | | | | | | |
_________ | | | | | | | | |
_________ | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Профессио- | | | | | | | | |
нальное | | | | | | | | |
образова- | | | | | | | | |
ние | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Создание | | | | | | | | |
специаль- | | | | | | | | |
ного рабо- | | | | | | | | |
чего места | | | | | | | | |
инвалида | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Профессио- | | | | | | | | |
нально-про-| | | | | | | | |
изводствен-| | | | | | | | |
ная адапта-| | | | | | | | |
ция | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
__________ | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
С содержанием программы профессиональной реабилитации согласен
_________________________ Ф.И.О.
(подпись инвалида)
Программа социальной реабилитации
-------------------------------------------------------------------------
Мероприятия| Рекомендации | Результат |Отметка о
услуги,тех-|-------------------------------------+-------------|выполне-
нические |Мероприятия |Испол |Форма|Сроки|Объ-|прогно|полу- |нии и при
средства |-------------|нитель|реаби|выпол|ем |зируе-|ченный|чина не-
|включе|после | |лита-|нения| |мый | |выполне-
|но пер|кор- | |ции | | | | |ния
|вично |рекции| | | | | | |
-----------+------+------+------+-----+-----+----+------+------+---------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
-----------+------+------+------+-----+-----+----+------+------+---------
| | | | | | | | |
Проведение | | | | | | | | |
социально- | | | | | | | | |
бытовой | | | | | | | | |
адаптации | | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
Технические| | | | | | | | |
средства | | | | | | | | |
реабилита- | | | | | | | | |
ции | | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
Проведение | | | | | | | | |
социально- | | | | | | | | |
средовой | | | | | | | | |
реабилита- | | | | | | | | |
ции | | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
Осуществле-| | | | | | | | |
ние психо- | | | | | | | | |
логической | | | | | | | | |
помощи | | | | | | | | |
семье | | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
___________| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
С содержанием программы социальной реабилитации согласен
_________________________ Ф.И.О.
(подпись инвалида)
Характеристика показанных условий труда ____________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
С содержанием Индивидуальной программы реабилитации согласен
____________________ Ф.И.О.
(подпись инвалида)
Подпись заведующего бюро
медико-социальной экспертизы ______________________
( Ф.И.О.)
М.П.