Глава 5. Фармакотерапия больных ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (систолической ХСН)

Глава 5. Фармакотерапия больных ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ (систолической ХСН)

Основные цели лечения больного ХСН. В лечении каждого пациента ХСН важно добиваться не только устранения симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.), но и уменьшения количества госпитализаций и улучшения прогноза. Снижение смертности и числа госпитализаций являются главными критериями эффективности терапевтических мероприятий. Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций НП.

Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза больного ХСН. Тем не менее, отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является достижение всех обозначенных целей лечения.

Добиться поставленных целей и изменить течение болезни возможно при использовании в лечении пациента в первую очередь таких фундаментальных средств терапии, как ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов к ангиотензину II), -адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, реализующих свои эффекты через устранение негативного влияния чрезмерной нейрогормональной активации на уровне основных органов-мишеней у больных ХСН. Как правило, эти средства терапии используются совместно с диуретиками для устранения симптомов ХСН, связанных с задержкой жидкости.

В последующих разделах будут представлены рекомендации по применению всех групп лекарственных препаратов, которые применяются в современной клинической практике для лечения ХСН.

Медикаментозная терапия является основой в лечении пациентов с ХСН, тем не менее, следует уделять внимание и таким вопросам, как соблюдение диеты, рациональный режим труда и отдыха.

Диета больных ХСН. Основной принцип диеты больных ХСН заключается как в ограничении принимаемой жидкости, так и в ограничении поваренной соли. Объем потребляемой жидкости не должен превышать более 2 литров в сутки, в среднем 1-1,5 л/сут в случае стабильного состояния больного и не более 1,5 л /сут в случае декомпенсации явлений ХСН. Степень ограничения приема поваренной соли должна быть различной в зависимости от степени тяжести больного ХСН. Пациенты, страдающие легкой ХСН не должны употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); больные с умеренными симптомами ХСН - исключают соленые продукты и не досаливают пищу (до 1,5-1,8 г NaCl); в то время как пациенты с тяжелой ХСН должны соблюдать самый строгий солевой режим, употреблять продукты с уменьшенным содержанием соли и готовить пищу практически без добавления соли (<1,0 г NaCl).

Пища должна быть калорийной, легко усвояемой, с достаточным содержанием электролитов (в первую очередь калия и магния) и витаминов. Пациенту следует отказаться от редких и обильных приемов пищи, так же необходимо исключить острые и копченые блюда. Принимать пищу необходимо малыми порциями в 5-6 приемов.

Потребление алкоголя необходимо избегать, а курение строго противопоказано всем пациентам с ХСН.

Режим физической активности. Всем пациентам ХСН необходимо рекомендовать соблюдение режима дня, который должен включать в себя периоды бодрствования, отдыха, физической активности, дневного и ночного сна. Продолжительность этих периодов зависит от функционального класса (ФК) пациентов с ХСН. Физическая реабилитация больных ХСН может быть предложена всем больным, начиная с I по IV ФК ХСН, за исключением пациентов с симптомами декомпенсации ХСН, наличием стеноза клапанных отверстий, активного миокардита, цианотических врожденных пороков сердца, нарушений ритма сердца высоких градаций, а также приступов стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Выбор вида физической нагрузки должен зависеть от тяжести пациента: больным тяжелой ХСН может быть рекомендована дыхательная гимнастика, а больным с умеренной и легкой ХСН - более интенсивные физические нагрузки в виде ходьбы, тредмила или велотренажера (5 раз в неделю по 20-30 минут).

Путешествия. Планируя путешествия, пациент должен быть, информирован врачом выборе климатической зоны для отдыха: необходимо избегать условий высокогорья, высоких температур и влажности. Предпочтителен отдых в привычной для пациента климатической зоне. При переездах необходимо избегать длительного статического положения тела, что увеличивает вероятность возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также появление и/или усиление отеков нижних конечностей.

Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН. Чрезвычайно важна роль диспансерного наблюдения за такой группой пациентов, а так же создание Школ для больных ХСН. Информируя пациентов и их родственников об их заболевании, навыках самоконтроля, диетических рекомендаций, физической активности, необходимости строгого соблюдения режима медикаментозной терапии и наблюдении за симптомами заболевания, можно повышать не только приверженность пациентов к лечению, но и снижать количество госпитализаций из-за декомпенсации ХСН.

Терапия, рекомендованная подавляющему большинству больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ

Ингибиторы АПФ

Два крупных рандомизированных исследования (CONSENSUS и SOLVD-Лечебная ветвь), также как мета-анализ менее крупных исследований убедительно доказали, что ингибиторы АПФ увеличивают выживаемость, снижают количество госпитализаций, улучшают ФК и качество жизни пациентов ХСН независимо от тяжести клинических проявлений заболевания. Результаты трех других крупных рандомизированных исследований (SAVE, AIRE, TRACE) продемонстрировали дополнительную эффективность иАПФ и снижение смертности у больных с наличием систолической дисфункции ЛЖ/симптомами ХСН после перенесенного острого инфаркта миокарда ОИМ). В свою очередь, исследование ATLAS показало, что лечение больных высокими дозами ИАПФ имеет преимущество перед терапией низкими дозами и снижает риск смерти/ госпитализации при длительном применении у пациентов с ХСН. Кроме того, в клиническом испытании SOLVD-Профилактическая ветвь было показано, что ингибиторы АПФ могут отсрочить или предотвратить развитие симптомов ХСН у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.

Практические рекомендации по применению ИАПФ у пациентов с ХСН и сниженной систолической функцией левого желудочка

Показания к применению:

- всем больным ХСН;

- АПФ являются препаратами 1-й линии лечения (наряду с -АБ) у пациентов с ХСН II-IV ФК; рекомендовано как можно более раннее начало терапии от момента манифестации заболевания;

- показаны больным I ФК ХСН и бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ.

Противопоказания:

- ангионевротический отек в анамнезе;

- сухой кашель;

- ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;

- беременность

С осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

- значимая гиперкалиемия (К +> 5,0 ммоль / л)

- значимые нарушения функции почек (уровень креатинина > 221 мкмоль/л или > 2,5 мг /дл)

- симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия (систолическое АД < 85 мм рт.ст.)

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:

- калийсберегающие диуретики

- антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон)

- терапия БРА

- НПВС

В таблице 8 приведены дозы ИАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН.

Таблица 8. Рекомендованные препараты и дозы:

Ингибитор АПФ	Начальная доза	Целевая доза
Зофеноприл (ХСН после ОИМ)	По 7,5 мг х 2 раза в день	По 30 мг х 2 раза в день
Каптоприл	По 6,25 мг х 3 раза в день	По 50 мг х 3 раза в день
Эналаприл	По 2,5 мг х 2 раза в день	По 10-20 мг х 2 раза в день
Лизиноприл	2.5-5 мг однократно	20 - 35 мг однократно
Рамиприл	2,5 мг однократно	По 5 мг х 2 раза в день, либо 10 мг однократно
Периндоприл	2,5 мг однократно	10 мг однократно
Трандолаприл	0,5 мг однократно	4 мг однократно

Алгоритм назначения:

- начало терапии ИАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85 мм рт.ст.;

- начинать с низких доз, в случае склонности больного к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза от приведенной выше;

- титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;

- всегда стремиться к достижению целевой дозы (см. выше), или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;

- назначение даже минимальных доз ингибиторов АПФ всегда лучше, чем их отсутствие;

- контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, ) через 1 - 2 недели после начала и через 1 - 2 недели после окончательного титрования дозы;

- при исходно сниженной СКФ менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной;

- необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность больного к проводимой терапии.

Вероятные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония

- Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония

- при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в применении нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;

- при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

- если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Кашель

- Кашель может быть не только побочным эффектом применения ингибиторов АПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;

- Кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);

- Если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при отмене ИАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях ингибитор АПФ должен быть заменен на БРА.

Ухудшение функции почек:

- После начала терапии ИАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

- После начала терапии ИАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0 мг/дЛ).

- Так же допустимо увеличение калия до уровня 5,5 ммоль/л.

- Если после начала терапии ИАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВС), задерживающие диуретики (триамтерен, амилорид); перевести пациента на прием ингибитора АПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, спираприл, рамиприл; уменьшить дозу ИАПФ в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов МКР (консультация специалиста-кардиолога);

- Повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель.

- При увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/дЛ), следует прекратить прием ИАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

- Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.

Бета-адреноблокаторы

На сегодняшний день является общепризнанным тот факт, что ИАПФ и -АБ в силу своего механизма действия дополняют эффекты друг друга, и терапия этими группами лекарственных препаратов должна начинаться как можно раньше у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ. Дополняя положительные эффекты ИАПФ, -АБ оказывают гораздо более выраженное влияние на ремоделирование ЛЖ и ФВ ЛЖ. -АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти (наибольшие доказательства получены для бисопролола), и их применение приводит к быстрому снижению смертности больных ХСН по любой причине.

Результаты нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследований (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) убедительно доказали, что бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость, снижают число госпитализаций, улучшают функциональный класс ХСН и качество жизни при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин и ИАПФ) у пациентов со стабильной легкой и умеренной ХСН, а так же у больных тяжелой ХСН. В исследовании SENIORS, которое существенно отличалось по дизайну от вышеупомянутых исследований (пожилые пациенты, часть из них с сохраненной систолической функцией левого желудочка, более длительный период наблюдения), эффект от применения небиволола был выражен несколько в меньшей степени, по сравнению с предыдущими протоколами, однако напрямую их с опоставить невозможно. В еще одном крупном клиническом испытании, COMET, было показано значимое преимущество карведилола по сравнению с метопрололом тартратом короткого действия в отношении снижения риска смерти больных ХСН (метопролол сукцинат длительного действия с замедленным высвобождением препарата был использован в исследовании MERIT-HF).

Практические рекомендации по применению бета-адреноблокаторов у пациентов с ХСН и сниженной систолической функцией левого желудочка

Показания к применению:

- Практически всем больным со стабильной легкой и умеренной ХСН II-III ФК при отсутствии противопоказаний; пациентам с тяжелой ХСН IV ФК назначение -АБ целесообразно проводить под контролем специалиста-кардиолога;

- -АБ являются препаратами 1-й линии лечения (наряду с ингибиторами АПФ) у пациентов со стабильной ХСН II-III ФК; рекомендовано как можно более раннее начало терапии.

Противопоказания:

- Бронхиальная астма

- Симптомная брадикардия (<50 уд/мин)

- Симптомная гипотония (<85 мм рт.ст.)

- Атрио-вентрикулярная блокада II и более степени

- Тяжелый облитерирующий эндартериит

С осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

- Тяжелая ХСН (IV ФК);

- Ухудшение симптомов ХСН в настоящее время, или в течение 4-х предыдущих недель (например, госпитализация по поводу нарастания симптомов ХСН);

- Нарушение проводимости или наличие брадикардии < 60 уд/мин.;

- Гипотония (бессимптомная)/низкое АД (систолическое АД < 90 мм рт.ст.);

- Наличие симптомов декомпенсации: сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков - в этом случае назначение -АБ не рекомендовано, но продолжение терапии целесообразно (если -АБ уже были назначены ранее), при необходимости в уменьшенной дозе. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии -АБ, с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния перед выпиской из стационара.

Комбинации с лекарственными препаратами, требующие особой осторожности:

- верапамил/дилтиазем (прием этих препаратов должен быть прекращен)

- дигоксин, амиодарон

Когда можно начинать терапию бета-адреноблокаторами:

- У всех пациентов стабильной ХСН (решение о возможности назначения -АБ больному тяжелой ХСН IV ФК принимается специалистом-кардиологом);

- Назначение терапии -АБ не рекомендуется у не стабильных пациентов с декомпенсированной ХСН.

Таблица 9. Препараты и дозировки:

	Начальная доза	Целевая доза
Бисопролол	1,25 мг один раз в день	10 мг один раз в день
Карведилол	3,125 мг дважды в день	25-50 мг дважды в день
Метопролола сукцинат	12,5-25 мг один раз в день	200 мг один раз в день
Небиволол	1,25 мг один раз в день	10 мг один раз в день

Тактика назначения:

- Перед началом терапии бета-адреноблокатором пациент должен находиться на терапии ИАПФ (практически во всех случаях, за редким исключением) и мочегонными препаратами. Дозы ИАПФ не должны быть максимальными, что облегчит последующую титрацию -АБ;

- начинать необходимо всегда с низких доз (см. выше);

- титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;

- всегда стремиться к достижению целевой дозы (см. выше), или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;

- назначение самых малых доз -АБ всегда лучше, нежели чем отсутствие терапии -АБ в принципе;

- необходимо регулярно контролировать ЧСС, АД, клиническое состояние (особенно симптомы застоя жидкости, массу тела);

- рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента - в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения больным исходных показателей массы тела;

- контролировать биохимический анализ крови через 1-2 недели после начала терапии и через 1-2 недели после последней титрации дозы препарата.

Меры предосторожности:

Нарастание симптомов/признаков ХСН (например, усиление одышки, усталости, отеков, увеличение веса):

- при нарастании признаков застоя жидкости необходимо увеличить дозу диуретика и/или вдвое уменьшить дозу -АБ (при неэффективности увеличения дозы диуретика).

- при выраженной слабости вдвое уменьшить дозу бета-блокаторов (в случае крайней необходимости - требуется редко)

- при серьезном ухудшении симптомов ХСН после начала терапии необходимо вдвое уменьшить дозу -АБ или прекратить прием (только в случае крайней необходимости); требуется консультация специалиста-кардиолога;

- при отсутствии улучшения состояния больного в течение 1-2 недель после проведенной коррекции лечения - необходима консультация специалиста-кардиолога.

Брадикардия:

- при ЧСС<50 уд / мин и ухудшении симптомов ХСН рекомендовано вдвое сократить дозу -АБ. При наличии выраженного ухудшения возможна полная отмена препарата (требуется редко);

- обязательна регистрация ЭКГ для исключения развития блокад и нарушений проводимости сердца;

- необходимо решить вопрос о целесообразности применения других лекарственных препаратов, способных так же влиять на ЧСС, например, дигоксина и амиодарона;

- обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Бессимптомная гипотония:

- как правило, не требует никаких изменений в терапии

Симптоматическая гипотония:

- пересмотреть необходимость приема нитратов, других сосудорасширяющих препаратов

- при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков или ингибиторов АПФ

- если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Примечания: бета-адреноблокаторы не следует отменять внезапно без крайней необходимости (есть риск развития синдрома "рикошета", усиления ишемии/развития инфаркта миокарда, аритмии) - в этой связи консультацию специалиста желательно провести до прекращения лечения.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Исследования RALES показало, что применение спиронолактона к стандартной терапии (ИАПФ, -АБ, диуретики, дигоксин) уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных ХСН (III-IV ФК), в 2010 году результаты исследования EMPHASIS-HF убедительно показали, что добавление эплеренона к стандартной терапии пациентов с ХСН II и выше любого генеза уменьшает число госпитализаций, снижает общую смертность и смертность по причине ХСН. Ранее данные этих клинических испытаний были подтверждены результатами исследования EPHESUS (эплеренон) у больных ОИМ, осложнившимся развитием ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ.

Практические рекомендации по применению антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР) у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ

Показания, противопоказания, меры предосторожности при назначении антагонистов МКР Показания к назначению антагонистов МКР:

- рекомендованы всем больным, имеющим симптомы ХСН (II-IV ФК) и ФВ ЛЖ 35%, препарат выбора - эплеренон;

Применение с осторожностью/консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:

- до назначения антагониста МКР концентрация К+ в крови > 5,0 ммоль/л;

- серьезное нарушение функции почек (креатинин крови > 221 мкмоль/л или 2,5 мг/дЛ).

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:

- препаратов, содержащих К+ добавки/ К+задерживающие диуретики (амилорид и триамптерен), ИАПФ, БРА, НПВС

- "низко солевые" заменители с высоким содержанием К+.

Тактика назначения антагонистов МКР

- Антагонисты МКР должны назначаться как во время стационарного лечения, так амбулаторно, если не были назначены ранее.

Рекомендованные дозы:

	Начальная доза	Целевая доза
- Спиронолактон	25 мг однократно	25 - 50 мг однократно
- Эплеренон	25 мг однократно	50 мг однократно

При лечении больных ХСН, находящихся в состоянии декомпенсации, максимальные дозы спиронолактона составляют 200 - 250 мг/сутки.

Алгоритм назначения:

- Начинать лечение необходимо с малых доз (см выше);

- Контроль К+ и креатинина крови через 1, 4, 8 и 12 недель; 6, 9 и 12 месяцев; далее каждые 6 месяцев лечения

- В случае, если при применении стартовых доз антагонистов МКР происходит увеличение концентрации К+ выше 5,5 ммоль/л или креатинина выше 221 мкмоль/л (2,5 мг/дЛ) необходимо уменьшить дозу препарата до 25 мг/через день и тщательно мониторировать К+ и креатинин крови

- В случае увеличения концентрации К+ 6,0ммоль/л или креатинина выше 310 мкмоль/л (3,5 мг/дЛ) необходимо немедленно прекратить лечение спиронолактоном или эплереноном и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог)

Возможные варианты решения проблем, связанных с развитием выраженной гиперкалиемии/ ухудшением функции почек:

- Наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии 6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях.

Предрасполагающими факторами являются:

- высокая "нормальная" концентрация К+ особенно в сочетании с приемом дигоксина, наличие сопутствующего сахарного диабета, пожилой возраст пациента

- важно исключить все препараты, способные задерживать К+ (см выше) или же оказывать нефротоксическое действие (НПВС)

- риск развития тяжелой гиперкалиемии при назначении антагониста МКР значительно выше, если пациент исходно принимает комбинацию ИАПФ и БРА: одновременное применение трех препаратов, блокирующих РААС не рекомендуется больным ХСН! Если такая комбинация по какой-либо причине назначена - требуется тщательное мониторирование функции почек/концентрации К+ !

У мужчин, длительно принимающих спиронолактон, симптомов# возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис и аменорея у женщин. В этом случае рекомендована отмена данного препарата и его замена на селективный антагонист МКР эплеренон.

Диуретики

В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность больных ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов убирает симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у больных ХСН независимо от ФВ ЛЖ.

Основные положения:

- Диуретики вызывают быстрое улучшение симптомов ХСН в отличие от других средств терапии ХСН;

- Только диуретики способны адекватно контролировать водный статус у больных ХСН. Адекватность контроля (оптимальный "сухой" вес больного - эуволемическое состояние) во многом обеспечивает успех/не успех терапии -АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек;

- Оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая обеспечивает поддержание больного в состоянии эуволемии, т.е. когда ежедневный прием мочегонного препарата обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела;

- У больных ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с -АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР.

Практические рекомендации по применению диуретиков у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ

Принципы терапии:

- Диуретики необходимо назначать всем пациентам ХСН II-IV ФК, которые имеют задержку жидкости в настоящее время, и большинству больных, которые имели подобные симптомы в прошлом;

- Петлевые диуретики фуросемид и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС. Торасемид замедленного высвобождения в большей степени улучшает качество жизни пациентов с ХСН;

- Терапию диуретиками у больных с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса больного не составит 0,5-1,0 кг ежедневно;

- Цель терапии - полностью устранить симптомы и признаки задержки жидкости у больного ХСН (повышенное давление в яремной вене, периферические отеки, застой в легких);

- При достижении компенсации рекомендован прием фиксированной дозы диуретиков. Тем не менее, доза может быть изменена в любое время на основании результатов изменения массы тела при регулярном взвешивании больного;

- При появлении симптомов декомпенсации всегда требуется увеличение дозы диуретика в связи с развитием гипоперфузии и отека кишечника с нарушением всасываемости препарата;

- Снижение ответа на диуретическую терапию также может быть обусловлено нарушением солевой диеты и приемом НПВС;

- Рефрактерность к мочегонной терапии может быть преодолена при переводе больного на в/венное введение препарата (болюс однократно или двукратно, либо капельное введение), присоединение дополнительных диуретиков (комбинация фуросемид + этакриновая к-та или метолазон), добавлении к терапии диуретиками на 3 дня ацетазоламида, одновременном применении препаратов, способных улучшить почечную перфузию (инотропные средства - допамин) и антагонистов МКР.

Возможные проблемы, связанные с терапией диуретиками:

- Электролитные нарушения, гиповолемия, гипотензия, азотемия - типичные проблемы, связанные с терапией мочегонными препаратами, особенно при комбинированном применении и в высоких дозах;

- Потеря электролитов (калий и магний) приводит к избыточной доставке ионов натрия в дистальные отделы почечных канальцев, что вызывает активацию РААС;

- Электролитные нарушения провоцируют появление желудочковых НРС, особенно при совместном применении сердечных гликозидов;

- При развитии электролитных нарушений (снижении концентрации калия и магния в крови) рекомендована быстрая агрессивная коррекция электролитных нарушений для безопасного дальнейшего продолжения эффективной диуретической терапии;

- Одновременное применение с диуретиками ИАПФ и особенно антагонистов МКР предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев;

В случае развития гипотонии и/или нарушения функции почек до достижения больным ния функции почек до достижения больным эуволемического состояния, необходимо уменьшить интенсивность дегидратации, но поддерживая при этом ее эффективность. При сохранении симптомов гипотонии - провести коррекцию сопутствующей терапии (дозы ИАПФ/БРА, -АБ). При лечении больного ХСН необходимо стремиться достичь состояния эуволемии, даже если при этом будет наблюдаться умеренн

- Появление выраженной гипотонии и азотемии всегда опасно из-за риска развития рефрактерности к проводимой диуретической терапии;

- Необходимо дифференцировать развитие гипотонии и нарушения функции почек при чрезмерном использовании диуретиков и вследствие нарастания симптомов ХСН. Отличие заключается в отсутствии симптомов задержки жидкости при чрезмерном применении диуретиков. В этом случае гипотензия и развитие азотемии обусловлено гиповолемией, что потенцируется сопутствующей терапией ИАПФ и -АБ. Регресс симптомов происходит после временной отмены и последующего уменьшения поддерживающей дозы диуретиков.

Ниже приведена таблица, в которой представлены наиболее часто используемые диуретики для лечения ХСН.

Таблица 10. Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении больных ХСН

Диуретик	Начальная доза		Обычная дневная доза
Петлевые диуретики
Фуросемид	20-40 мг		40-240 мг
Торасемид	5-10 мг		10-20 мг
Буметанид	0,5-1 мг		1-5 мг
Этакриновая кислота	25-50 мг		50-250 мг
Тиазидные диуретики
Бендрофлюметиазид	2,5 мг		2,5-10 мг
Гидрохлоротиазид	12,5-25 мг		12,5-100 мг
Метолазон	2,5 мг		2,5-10 мг
Индапамид	2,5 мг		2,5-5 мг
Калий-задерживающие диуретики
	+ иАПФ/БРА	- иАПФ/БРА	+ иАПФ/БРА	- и АПФ/БРА
Амилорид	2,5 мг	5 мг	5-10 мг	10-20 мг
Триамтерен	25 мг	50 мг	100 мг	200 мг

Терапия, рекомендованная к применению у отдельных групп больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II

На сегодняшний день применение БРА остается рекомендованным пациентам ХСН и сниженной ФВ ЛЖ 40% только в случае непереносимости ИАПФ (CHARM-Alternative, VAL-HeFT и VALIANT). БРА более не являются препаратами выбора у больных, имеющих симптомы ХСН (II-IV ФК), несмотря на лечение ИАПФ и -АБ. В этом случае дополнительно к ИАПФ и -АБ рекомендовано присоединение антагониста МКР эплеренона или спиронолактона.

Практические рекомендации по применению блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА) у больных ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ

Показания, противопоказания, меры предосторожности при назначении БРА

Показания:

- Всем пациентам ХСН при непереносимости ИАПФ. Под "непереносимостью" ИАПФ следует понимать: наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении ИАПФ в понятие "непереносимость" не входит и может наблюдаться у больных ХСН с одинаковой частотой как при применении ИАПФ, так и БРА.

Противопоказания:

- Двухсторонний стеноз почечных артерий.

- Известная непереносимость БРА

Применение с осторожностью/консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:

- Наклонность к развитию гиперкалемии ( > 5,0 ммоль/л)

- Выраженное нарушение функции почек (креатинин > 221 мкмоль/л или > 2.5 мг/дл)

- Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотония ( систолическое АД < 85 мм рт.ст.)

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:

- добавки/ - сберегающие диуретики (амилорид, триамтерен), антагонисты МКР (спиронолактон, эпреленон), ИАПФ, НПВС.

Таблица 11. Препараты и дозы:

	Начальная доза:	Целевая доза:
- Кандесартан	4 мг однократно	32 мг однократно
- Валсартан	40 мг два раза в день	160 мг два раза в день
- Лозартан	50 мг однократно	150 мг однократно

Алгоритм назначения:

- Начинать терапию с низких доз (см выше);

- Увеличивать дозу вдвое не более чем 1 раз в 2 недели;

- Титровать до целевой дозы или максимально переносимой;

- Всегда старайтесь назначить хотя бы небольшие дозы БРА, нежели чем не назначить в принципе;

- Необходимо проводить мониторирование уровня АД и биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, К );

- Биохимическое исследование крови необходимо проводить через 1-2 недели после начала подбора дозы БРА и спустя 1 - 2 недели после завершения титрования дозы

- Препарат лозартан не сравнивался с плацебо при ХСН и, таким образом, имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном.

Возможные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония

- Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония

- при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость применения нитратов и других вазодилататоров;

- при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

- если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Ухудшение функции почек:

- После начала терапии БРА возможно повышение уровня мочевины, креатинина и крови, однако если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

- После начала терапии БРА допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0 мг/дЛ).

- Так же допустимо увеличение калия 5,5 ммоль/л.

- Если после начала терапии БРА наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВС), задерживающих диуретиков (триамтерен, амилорид); уменьшить дозу БРА в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов МКР (консультация специалиста-кардиолога);

- Повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель.

- При увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/дЛ), следует прекратить прием БРА и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

- Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.

Важно помнить, что в случае отмены БРА у больного ХСН (в том случае, если препарат принимается вместо ИАПФ при непереносимости) возможно ухудшение клинического состояния пациента. В этой связи всегда перед принятием решения об отмене лечения БРА необходимо провести консультацию специалиста-кардиолога. Важно: "Тройная" блокада РААС (комбинация ИАПФ + антагонист МКР + БРА) не рекомендована к применению у больных ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии.

Ивабрадин

Механизм действия ивабрадина заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в f-каналах синусового узла без какого-либо влияния на инотропную функцию сердца. Препарат действует только у больных с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС 70 в 1 мин., несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами -АБ, иАПФ/БРА и антагонистами МКР, присоединение к лечению ивабрадина снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости -АБ, у этой же категории пациентов применение ивабрадина к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН.

- В этой связи, применение ивабрадина может быть рекомендовано пациентам с синусовым ритмом, ФВ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС 70 в 1 мин., находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами -АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР.

- Также ивабрадин может быть назначен данной категории пациентов ХСН в случае непереносимости -АБ.

- Начальная доза ивабрадина составляет 5 мг х 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7,5 мг х 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина в сторону ее уменьшения.

Сердечные гликозиды

На сегодняшний день применение сердечных гликозидов (СГ) у больных ХСН ограничено. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин, эффективность и безопасность других СГ (например, дигитоксин) при ХСН изучена недостаточно. Назначение дигоксина больным ХСН не улучшает их прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни.

- Применение дигоксина в ряде случаев может только дополнять терапию -АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками.

- У пациентов с симптомами ХСН II-IV ФК и наличием фибрилляции предсердий (ФП), дигоксин рекомендован для контроля ЧСС в качестве препарата 2-й линии после -АБ, при невозможности адекватно контролировать частоту сокращений желудочков сердца. В случае непереносимости -АБ - как препарат 1-й линии.

- Так же дигоксин может быть использован для лечения больных ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ 40% (исследование DIG, данные мета-анализа). У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к его назначению, и предпочтительно применять при наличии у больного низкой ФВ ЛЖ (<25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии.

- Оптимальной дозой дигоксина для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25 мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина в крови, которая должна находиться в безопасных пределах.

- Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8 нг/мл до 1,2 нг/мл. Доза дигоксина должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин.

- Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.

Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

Доказательная база при ХСН не значительна. Небольшой дополнительный эффект препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) был показан в отношении снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистой (СС) причине больных ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ 40%, находящихся на стандартной терапии -АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками в исследовании GISSI-HF. Влияния на госпитализации из-за ХСН выявлено не было. Эффект был подтвержден результатами протокола GISSI-Prevenzione у больных после перенесенного инфаркта миокарда, но не данными клинического испытания OMEGA.

Периферические вазодилататоры

В связи с отсутствием доказательной базы периферические вазодилататоры в настоящее время не показаны для лечения больных ХСН. Исключение составляет комбинация нитрата и гидралазина, которая может улучшать прогноз, но только при применении у афро-американцев (исследования V-HeFT-I, V-HeFT-II и A-HeFT).

Терапия, не рекомендованная при ХСН

Статины

Польза от применения статинов у пациентов с ХСН не доказана. Исследования CORONA и GISSI-HF, в которых наблюдались больные ХСН II-IV ФК, ишемической и не ишемической этиологии, с ФВ ЛЖ 40%, находящиеся на стандартной терапии -АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР не выявили дополнительного влияния розувастатина на прогноз. В этой связи, назначение терапии статинами не может быть рекомендовано большинству больных ХСН. В то же время, лечение розувастатином больных ХСН было относительно безопасно. В том случае, если лечение статином было назначено пациенту с ИБС до развития симптомов ХСН, терапия статином может быть продолжена.

Оральные непрямые антикоагулянты

Согласно результатам исследования WARCEF применение непрямых антикоагулянтов не влияет на прогноз и заболеваемость больных ХСН с синусовым ритмом в сравнение с плацебо и аспирином, в отличие от пациентов с ФП.

Прямые ингибиторы ренина

Результаты завершившихся исследований с алискиреном (ASTRONAUT - больные после декомпенсации ХСН, высокого риска; ALTITUDE - больные с сахарным диабетом, остановлено досрочно) свидетельствуют об отсутствии дополнительного положительного влияния прямых ингибиторов ренина на прогноз и госпитализации больных ХСН, а так же об увеличении риска развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушения функции почек особенно у больных с сахарным диабетом. В этой связи, на сегодняшний день прямые ингибиторы ренина (как дополнительное средство терапии к ИАПФ/БРА, -АБ и антагонистам МКР) не могут быть рекомендованы для лечения ни одной из групп больных ХСН.

Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендовано для больных ХСН II-IV ФК и сниженной систолической функцией ЛЖ

- Тиазолидиндионы (глитазоны) - вызывают задержку жидкости, в связи с чем повышают риск развития декомпенсации у больных ХСН.

- Большинство БМКК (дилитиазем, верапамил, коротко действующие дигидропиридины) оказывают отрицательное инотропное действие, что способствует развитию декомпенсации у больных ХСН. Исключение составляют фелодипин и амлодипин, которые не влияют на прогноз пациентов с ХСН (исследования PRAISE I и II; V-HeFT III).

- Применение НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 провоцирует задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у больных ХСН.

- "Тройная" блокада РААС в любой комбинации: ИАПФ+антагонист МКР+БРА (или прямой ингибитор ренина) противопоказана при лечении больных ХСН из-за высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии.

- Антиаритмики I класса повышают риск внезапной смерти у пациентов с дисфункцией ЛЖ, поэтому их применение опасно, и не рекомендовано больным ХСН.