Глава 11. Реваскуляризация у пациентов с ХСН

Глава 11. Реваскуляризация у пациентов с ХСН

Коронарный атеросклероз и ИБС - наиболее частая причина ХСН. Риск неблагоприятных событий (летальность), связанный с ХСН наблюдается от 5 до 30%. Диагностическое обследование больных с ишемической ХСН должно включать оценку жизнеспособности миокарда, поскольку ряд исследований показал, что улучшение сократимости ЛЖ и выживаемости возможно у больных с ишемизированным и жизнеспособным миокардом, когда им была выполнена реваскуляризация, тогда как отсутствие жизнеспособного миокарда не улучшало прогноз. В исследовании STICH были включены пациенты с ФВЛЖ менее 35% и с оценкой или без нее жизнеспособности миокарда, операция КШ и оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) приводили к одинаковой частоте выживаемости в течении 5 лет наблюдения; хотя, для ряда вторичных исходов (смерть от любой причины, госпитализация из-за ХСН, реваскуляризация посредством ЧКВ или КШ) КШ имело превосходство перед ОМТ. Сравнение ЧКВ и ОМТ у лиц с ХСН имеют пока еще ограниченный объем данных. Некоторые исследования по сравнительной оценке КШ и ЧКВ продемонстрировали сходные данные по выживаемости, тогда как другие показывали, что исходы незначительно лучше у больных ХСН, подвергавшихся КШ. Выбор между КШ или ЧКВ должен основываться на тщательной оценке анатомического поражения коронарных артерий, ожидаемой полноты реваскуляризации, сопутствующих заболеваний (СД, ХПН), выраженности ХСН и систолической дисфункции ЛЖ, предпочтениях пациента, клинических данных и совместных консультациях кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга.

При наличии ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 35%) с преобладанием симптомов стенокардии - КШ рекомендуется при выраженном стенозе ствола ЛКА или эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА и ОА одновременно), при проксимальном стенозе ПНА и двух- или трехсосудистом поражении; ЧКВ возможно при подходящей коронарной анатомии и наличии жизнеспособного миокарда, у лиц с преобладанием симптомов ХСН и отсутствием или стенокардией I-II ФК - КШ и аневризмэктомия при большой аневризме ЛЖ, КШ возможно при наличии жизнеспособного миокарда независимо от величины КДО ЛЖ, выполнение ЧКВ возможно при подходящей коронарной анатомии и наличии жизнеспособного миокарда; при отсутствии доказанного жизнеспособного миокарда реваскуляризация не показана.