Глава 12. Ведение пациентов с ХСН и сочетанной патологией

Глава 12. Ведение пациентов с ХСН и сочетанной патологией

Наличие у пациента с ХСН сочетанной патологии может влиять на особенности его ведения. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, наличие у пациента с ХСН поражения других органов может являться значимым неблагоприятным прогностическим фактором. Во-вторых, требующаяся при этом лекарственная терапия может неблагоприятно влиять либо на течение ХСН, либо на сопутствующие заболевания. Наконец, при сочетанном приеме нескольких групп лекарственных препаратов могут выявляться серьезные лекарственные взаимодействия между препаратами. Серьезным аргументом является также тот факт, что очень часто в рандомизированных клинических исследованиях специально не изучалось сочетание ХСН и заболеваний других органов и систем. Это ведет к недостатку доказательной информации по ведению таких пациентов и очень часто алгоритмы лечения основаны лишь на мнения экспертов по данной проблеме. Следует отметить, что для ведения таких групп пациентов применяются все общие подходы к диагностике и лечению, за исключением особых ситуаций, описанных ниже.

Артериальная гипертония

Артериальная гипертония в настоящий момент является одним из основных этиологических факторов ХСН. Доказано, что антигипертензивная терапия значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН. Диуретики, ингибиторы АПФ (при непереносимости - блокаторы рецепторов ангиотензина) и диуретики являются наиболее предпочтительными у пациентов с ХСН. При ХСН с систолической дисфункцией следует избегать приема блокаторов кальциевых каналов.

Дислипидемии

По результатам крупных рандомизированных клинических исследований пациентов с ХСН применение статинов (в частности, розувастатина) не ведёт к улучшению прогноза. Пациентам с тяжелой ХСН (III-IV функционального класса) гиполипидемическая терапия данными лекарственными препаратами не показана.

Стенокардия напряжения

Преимущество среди антиангинальных препаратов у пациентов с ХСН следует отдавать бета-адреноблокаторам и нитратам. Блокаторы кальциевых каналов противопоказаны пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Амлодипин и фелодипин можно использовать как препараты второй линии у лиц с ХСН и нормальной ФВЛЖ. При неэффективности бета-блокаторов и нитратов к терапии следует добавить ивабрадин. Наличие у пациента с ХСН стенокардией напряжения следует рассматривать как показание к проведению коронарной ангиографии с возможной последующей реваскуляризацией.

Сахарный диабет

Для лечения пациентов этой категории применяются те же лекарственные препараты, включая бета-адреноблокаторы. Риск развития гипогликемий и других побочных эффектов на фоне их приема резко преувеличен. Для коррекции гипергликемии противопоказаны тиазолидиндионы, вызывающие задержку жидкости увеличивающие риск обострений ХСН у пациентов III-IV функционального класса.

Хронические обструктивные заболевания легких

У пациентов с выраженными обструктивными изменениями бронхиального дерева может быть затруднительным применение бета-адреноблокаторов в целевых дозировках. Таким пациентам следует добавить к терапии ивабрадин. Появление кашля требует исключения как обострения ХОБЛ, так и непереносимости ингибиторов АПФ.

Почечная недостаточность

Значимое снижение скорости клубочковой фильтрации является не только независимым неблагоприятным прогностическим признаком, но и противопоказанием к приему определённых лекарственных средств (например, использование дабигатрана или ривароксабана для профилактики тромбоэмболических осложнений). При почечной недостаточности следует избегать назначения препаратов с преимущественно почечным путем выведения (например, ингибитора АПФ лизиноприла), а также с осторожностью использовать средства, аккумулирующиеся в организме при почечной дисфункции (дигоксин, низкомолекулярные