Приказ Минздрава РСФСР от 17 сентября 1976 г. N 471 "О неудовлетворительном хранении медикаментов и случае отравления детей в детской больнице N 3 г. Ярославля" (документ утратил силу)

Приказ Минздрава РСФСР от 17 сентября 1976 г. N 471
"О неудовлетворительном хранении медикаментов и случае отравления детей в детской больнице N 3 г. Ярославля"

Министерство здравоохранения РСФСР неоднократно обращало внимание местных органов здравоохранения на случаи преступно-халатного отношения медицинского персонала родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждений к своим служебным обязанностям. Эти случаи были предметом обсуждения на коллегии Министерства, по ним издавались приказы Министра здравоохранения РСФСР.

Однако 1 июля 1976 г. четырем детям 4-5-7 лет, находящимся во II-ом хирургическом отделении детской больницы N 3 г. Ярославля по поводу грыжи и водянки яичка, дежурной медицинской сестрой Репиной М.М. при подготовке к плановым операциям вместо 5% гипертонического раствора натрия хлорида в очистительной клизме было введено по 200 мл "тройного" антисептического раствора, содержащего фенол, в результате чего наступило отравление детей. Все дети в тяжелом состоянии были переведены в реанимационное отделение. Несмотря на экстренную интенсивную терапию, через 3 часа 40 минут ребенок Забегалов Геннадий, 4-х лет, умер. Остальные дети после проведенного интенсивного лечения чувствуют себя удовлетворительно.

Как показала проверка, грубейшая ошибка применения "тройного" раствора не по назначению произошла в результате бесконтрольности и безответственного отношения к своим обязанностям медицинской сестры Репиной М.М., которая в нарушение соответствующих инструкций, не прочитав этикетки, механически взяла одну из двух стоящих рядом одинаковых бутылей, в которой находился "тройной" раствор и сделала очистительную клизму. Одновременно установлено, что старшая медицинская сестра II-го хирургического отделения Бутикова И.И. и дежурная медицинская сестра Пахомова В.К. нарушили порядок хранения лекарственных средств и не проконтролировали правильность размещения медикаментов.

Данный случай обсужден 24.08.1976 г. на коллегии Министерства здравоохранения РСФСР.

Приказами по Ярославскому облздравотделу и детской больнице N 3 г. Ярославля виновные строго наказаны. Дело на медицинскую сестру Репину М.М. передано в следственные органы.

В целях предупреждения случаев халатного и безответственного отношения к своим обязанностям медицинских работников по организации приготовления, отпуска, хранения и использования лекарств, приказываю:

I. Министрам здравоохранения АССР, заведующим обл. (край) здравотделами, начальникам Главных управлений здравоохранения Мосгорисполкома и Ленгорисполкома, начальникам аптечных управлений:

- настоящий приказ довести до сведения медицинских работников всех лечебных и аптечных учреждений;

- в течение IV квартала 1976 г. и I квартала 1977 г. провести комплексные проверки лечебно-профилактических учреждений по вопросам организации приготовления, отпуска, хранения и использования лекарственных средств с обсуждением итогов проверок на коллегиях и медицинских советах;

- усилить контроль за выполнением приказа Министра здравоохранения СССР N 484 от 26.06.1973 г. "О мерах по дальнейшему улучшению работы аптек лечебно-профилактических учреждений" в части сохранности и правильного использования лекарственных средств в лечебном процессе;

- обеспечить строгое соблюдение в отделениях и кабинетах лечебно-профилактических учреждений правил хранения и учета лекарств, обратив особое внимание на препараты, содержащие ядовитые, наркотические и сильнодействующие вещества, инъекционные растворы, глазные капли, а также своевременное использование препаратов в пределах установленных сроков их годности (см. приложение);

- обязать главных врачей и заведующих аптеками усилить воспитательную работу среди медицинского персонала, обеспечить соблюдение строгой дисциплины в лечебных учреждениях и высокую культуру обслуживания;

- все случаи недобросовестного и халатного отношения медицинских работников к служебному долгу широко обсуждать в коллективах учреждений. На лиц, по вине которых произошли несчастные случаи, повлекшие за собой инвалидизацию или смерть больных, передавать материалы в следственные органы для привлечения их к уголовной ответственности;

- о всех несчастных случаях доносить незамедлительно в Министерство здравоохранения РСФСР с подробным изложением результатов расследования и принятых мерах по отношению к виновным.

О результатах проверки, выявленных недостатках и принятых мерах сообщите в Министерство к 1/VI-1977 г.

II. Начальникам аптечных управлений и руководителям органов здравоохранения:

- обеспечить выполнение приказа по Министерству здравоохранения СССР N 583 от 19.07.1972 г. в части упорядочения оформления лекарств, приготовляемых в аптеках;

- осуществлять постоянный контроль за оформлением лекарств этикетками с предупредительными надписями в соответствии с "Едиными правилами оформления лекарств, приготовляемых в аптеках".

III. Принять к сведению, что приказами по Ярославскому облздравотделу и детской больнице N 3 г. Ярославля виновные строго наказаны. Дело на медицинскую сестру Репину М.М. передано в следственные органы.

IV. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальников Главного аптечного управления тов. Курьерова В.А. и Управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям тов. Дюрич В.М.

Министр

В. Трофимов

Исполнители: Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям, Главное аптечное управление.

Начальник Главного аптечного управления

В.А. Курьеров