Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку принятия органами местного
самоуправления закрытых
административно-территориальных
образований граждан,
претендующих на получение
социальной выплаты для приобретения
жилого помещения за границами закрытого
административно-территориального образования, на учет

                                           Рекомендуемый образец

                            _____________________________________________

                                    (наименование органа местного

                                      самоуправления закрытого

                                  административно-территориального

                                             образования)

                            от __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            _____________________________________________

                                  (адрес регистрации

                            по месту жительства/фактического проживания)

                            _____________________________________________

                                (индекс, почтовый адрес, контактные

                                    телефоны, электронный  адрес)

                                Заявление

      Прошу принять меня, ______________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

 на учет в качестве претендующего на  получение  социальной  выплаты  для

 приобретения     жилого     помещения     за    границами      закрытого

 административно-территориального     образования    в   соответствии   с

 пунктом 2.1  статьи 7  Закона Российской Федерации от 14  июля   1992 г.

 N 3297-1  "О  закрытом  административно-территориальном образовании".

      Паспорт ___________________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан)

      Состав семьи:

 супруга (супруг) _______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 дети: __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 иные члены семьи: ______________________________________________________

                       (степень родства, фамилия, имя, отчество,

                                   дата рождения)

 На территории закрытого административно-территориального образования я и

 члены моей семьи проживаем в жилом помещении ___________________________

 ________________________________________________________________________

     (указываются адрес жилого помещения, наименование документа, на

     основании которого гражданин и члены его семьи проживают в жилом

  помещении (договор социального найма жилого помещения, договора найма

        специализированного жилого помещения, свидетельство о праве

                      собственности), и его реквизиты)

      Я и члены моей  семьи  жилых  помещений не являемся    нанимателями

 расположенных за  границами  закрытого  административно-территориального

 образования по договорам социального найма или членами семьи  нанимателя

 такого   жилого   помещения   по   договору   социального   найма   либо

 собственниками расположенных за его границами жилых помещений  (долей  в

 праве собственности на жилые помещения) или членами  семьи  собственника

 такого жилого помещения (доли в праве собственности на жилое помещение),

 действия, повлекшие намеренное ухудшение жилищных условий, не совершали.

      Я  и  члены  моей  семьи  согласны  на  обработку  и  использование

 представленных персональных данных в целях принятия решений  о  принятии

 на учет претендующего на получение социальной выплаты  для  приобретения

 жилого              помещения             за      границами    закрытого

 административно-территориального образования,   а  также  предоставления

 социальной  выплаты для приобретения жилого помещения.

 __________________________________ ______________ ______________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)    (подпись)          (дата)

 Совершеннолетние члены семьи:

 _________________________________________________ ______________________

       (фамилия, имя, отчество члена семьи)            (подпись)

 _________________________________________________ ______________________

       (фамилия, имя, отчество члена семьи)            (подпись)

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1) _____________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

 2) _____________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

 3) _____________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

 4) _____________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

 5) _____________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

 6) _____________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

      Дата и время приема заявления _____________________________________

 _________________________________ ________________________ _____________

  (должность лица органа местного  (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

     самоуправления закрытого

 административно-территориального

 образования, принявшего заявление)