Приложение N 13. Заключение об итогах расследования факта получения военнослужащим увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 13
к Руководству (п. 178)

 

Рекомендуемый образец

 

                                           УТВЕРЖДАЮ

                       Командир (начальник) воинской части (организации)

 

                     ____________________________________________________

                      (воинское звание, подпись, фамилия, имя, отчество)

 

                    М.П.

 

                               "_____"___________20___г.

 

Заключение N________
об итогах расследования факта получения военнослужащим увечья (ранения, травмы, контузии)

 

     1. Когда наступило событие__________________________________________

                                    (число, месяц, год и время)

_________________________________________________________________________

         (при исполнении обязанностей военной службы или нет)

     2. Где произошло событие____________________________________________

                                   (наименование воинской части

_________________________________________________________________________

                      (организации), адрес)

     3. Должностное лицо, проводившее расследование______________________

                                                    (воинская должность,

________________________________________________________________________,

      воинское звание, фамилия, имя, отчество должностного лица)

дата проведения расследования____________________ - _____________________

                                  (начато)                (окончено)

     4. Сведения о пострадавшем:

     воинское звание_____________________________________________________

     фамилия_____________________________________________________________

     имя_________________________________________________________________

     отчество ___________________________________________________________

     дата рождения_______________________________________________________

     воинская должность__________________________________________________

     дата назначения_____________________________________________________

     место военной службы________________________________________________

     с какого времени в Вооруженных Силах Российской Федерации___________

_________________________________________________________________________

     5. Заявитель________________________________________________________

           (воинская должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

             место службы (работы), адрес места службы (работы)

     6. Очевидец (цы)____________________________________________________

                      (воинская должность, воинское звание, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

      отчество, место службы (работы), адрес места службы (работы)

     7. Обстоятельства и условия наступления события_____________________

_________________________________________________________________________

     8. Причины наступления события _____________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Совершил ли  пострадавший   деяния, представляющие   общественную

опасность________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Находился     ли    пострадавший    в состоянии    алкогольного,

наркотического или токсического опьянения________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Является    ли   событие   результатом   умышленных     действий

пострадавшего____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Должностные  лица,    допустившие   нарушения (не   обеспечившие

соблюдение) требований нормативных правовых актов Российской Федерации по

безопасности военной службы______________________________________________

                                    (воинские должности, воинские

_________________________________________________________________________

  звания, фамилии, имена, отчества лиц с указанием конкретных нарушенных

                            требований)

     13. Медицинское заключение__________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Предлагаемые мероприятия и сроки   их проведения по   устранению

причин и условий события_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Выводы__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Расследование провел________________________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия, имя, отчество)