Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение N 2
к Особенностям применения в отношении
сотрудников органов внутренних дел
Российской Федерации, прикомандированных
к ФМС России, Инструкции об организации
работы по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья сотрудников
органов внутренних дел Российской Федерации,
военнослужащих внутренних войск МВД
России, граждан, призванных на военные сборы
во внутренние войска МВД России,
утвержденной приказом МВД России
от 9 октября 2012 г. N 924

Угловой штамп

Федеральной

миграционной службы,

территориального органа ФМС России,

организации, созданной для выполнения

задач, возложенных на ФМС России

                                    Справка

            об обстоятельствах наступления страхового случая

_________________________________________________________________________

              (специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходит(проходил)службу в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подразделение ФМС России, территориального органа ФМС России,

 организации, созданной для выполнения задач, возложенных на ФМС России)

   "___" _____________ ____ г. __________________________________________

                                    (установлена инвалидность; получено

_________________________________________________________________________

 тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); уволен со службы,

_________________________________________________________________________

    отчислен в связи с признанием ВВК негодным к службе или ограниченно

_________________________________________________________________________

                              годным к службе)

при обстоятельствах _____________________________________________________

                 (указываются подробные обстоятельства страхового события

_________________________________________________________________________

 по материалам проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

   По факту наступления страхового случая в отношении ___________________

                                                      (фамилия, инициалы)

уголовное дело __________________________________________________________

                                (возбуждалось или нет)

   Уволен (не уволен) со службы _________________________________________

                                (указать номер и дату приказа, кем издан)

   Справка  выдана  для  принятия  решения  о  выплате  страховой суммы в

соответствии с Федеральным  законом  от  28  марта  1998 г.  N 52-ФЗ  "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц рядового и начальствующего

состава  органов  внутренних  дел  Российской  Федерации, Государственной

противопожарной  службы,  органов  по  контролю за оборотом наркотических

средств  и  психотропных  веществ,  сотрудников   учреждений   и  органов

уголовно-исполнительной системы"*.

Начальник (руководитель)          ________________________________

                                    (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

------------------------------

* Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1474; N 30, ст. 3613; 2002, N 30, ст. 3033; 2003, N 27, ст. 2700; N 28, ст. 2883; 2004, N 26, ст. 2606; 2006, N 6, ст. 636; 2008, N 24, ст. 2799; 2011, N 17, ст. 2315; N 29, ст. 4299; N 46, ст. 6407.